آسیب زایمانی شبکه بازویی (Brachial Plexus Birth Injury)

جدول محتوا

خلاصه

آسیب زایمانی شبکه بازویی(BPBI) یک عارضه نه چندان شایع اما جدی در حین زایمان است.ترتیب ارائهٔ مداخلات درمانی برای این وضعیت، یک روند بسیار متغیر دارد و نتایج آن از اختلال موقتی خفیف تا ناتوانی شدید مادام‌العمر متغیر است. “نوزادان با آسیب زایمانی شبکه بازویی”، نیاز به نظارت بالینی دقیق و منظم دارند تا والدین آنها در مورد تصمیم‌گیری در رابطه با درمان و توانبخشی وضعیت نوزادشان راهنمایی شوند. راهکارهای مختلفی ممکن است در مداخلات محافظه‌کارانهٔ(یعنی اقدامات غیر جراحی مانند بی حرکتی، کاردرمانی و…) این آسیب به کار گرفته شوند. هدف نهایی این راهکارهای بین رشته ای در نهایت، حصول اطمینان از دامنه حداکثری حرکت مفاصل و جلوگیری از نابرابری(Imbalance) در قدرت گروه های عضلانی اطراف مفاصل است، به نحوی که نوزاد در آینده مهارتها و توانمندیهای حرکتی خود در فعالیتهایش را تا حداکثر امکان افزایش و توسعه دهد، مداخلات جراحی هم در بهبود شرایط این عارضه متنوع است اما عمدتاً شامل پیوند عصب میکروسکوپی و انتقال عصب می‌باشد. این ممکن است بعدها با انجام روش‌های جراحی ارتوپدیِ بیشتر، بسته به نیازهای بیمار دنبال شود. با وجود تاریخچهٔ طولانیِ معرفی این آسیب در متون پزشکی، هنوز هم تنوع گسترده‌ای از مسیرهای مداخله ای که توسط مراکز درمانی مختلف ترجیح داده می‌شوند، وجود دارد. در حال حاضر گروه‌های تحقیقاتی بین‌المللی، در حال کار بر روی ایجاد یک استاندارد حداقلی با استفاده از داده‌های نتایج بیماران هستند تا تحقیقات مؤثرتری در آینده در این زمینه تسهیل شود. در این گفتار سعی شده تا پس از آشنایی اجمالی با این آسیب، نگاهی بر فرآیند ارزیابی و مداخلات درمانی این آسیب بیندازیم، همچنین با نقش و اهدافِ مداخلات کاردرمانی در ارزیابی و توانبخشی “نوزادان و کودکان با آسیب زایمانی شبکه بازویی” بیشتر آشنا شویم.

مقدمه

“آسیب زایمانی شبکه بازویی (BPBI)”، که به عنوان” فلج زایمانی شبکه بازویی” نیز شناخته می‌شود، یک آسیب عصبی با شدت‌های مختلف است که در اثر کشش شدید بر روی شبکه بازویی در حین زایمان ایجاد می شود. این وضعیت معمولاً به دلیل حرکت دور شدن سر از شانه در حین زایمان طبیعی سخت رخ می‌دهد و باعث کشیده شدن شدید شبکه بازویی(Brachial plexus)، در همان طرفی که سر از شانه دور شده، می شود. در نوزادان با BPBI، شاهد عدم توانایی در حرکت دادن اندام فوقانی آسیب‌دیده، خواهیم بود. در موارد شدید، این وضعیت ممکن است برای باقی عمر نیز، حتی با مداخلات بهینه، ادامه یابد. در حالی که بسیاری از نوزادان به طور خودبخود بهبود می‌یابند، درصد قابل توجهی به مداخلات بین رشته‌ای از تخصصهای مختلف( از جمله کاردرمانی، فیزیوتراپی، جراحی های اصلاحی و…) نیاز دارند که این خود، نیاز به تصمیم‌گیری‌های پیچیده در مورد نوع مداخلات و زمان مداخلات دارد و رویکرد بهینه می‌تواند موضوعی بحث‌برانگیز باشد. همه نوزادان با تشخیص “آسیب زایمانی شبکه بازویی(BPBI)” نیاز به مداخله درمانی دارند تا احتمال مخاطراتی مانند بد-رشدی(dysplasia) مفصل شانه(گلنوهومرال)، عدم برابری(Imbalance) قدرت عضلانی عضلات اطراف مفاصل و کوتاهی های بافتی و عضلانی را کاهش دهند. این باید با نظارت نزدیک بر پیشرفت نوزاد همراه باشد. نوزادانی که بهبود خودبخودی کافی را نشان نمی‌دهند یا علائم اولیهٔ آسیب شدید را نشان می‌دهند، ممکن است نیاز به مداخلهٔ جراحی داشته باشند. با این حال، در مراکز مختلف درمانی ، در مورد معیارهای ارجاع برای جراحی، تنوع قابل توجهی وجود دارد.

تصویری از سطح بندی شبکه بازویی و مشخص کردن محدودهٔ “ریشه ها”،” تنه ها”،”انشعابها”،”رشته ها”و”شاخه ها”

آشنایی با شبکه عصبیِ بازویی

شبکه عصبی بازویی(brachial plexus) از پنج ریشه(root) عصبی تشکیل شده است که از نخاع در سطوح C5، C6، C7، C8 و T1 خارج می‌شوند. این ریشه‌ها برای ایجاد سه تنه(trunk) ترکیب می‌شوند، به طوری که C5 و C6 تنه بالایی را تشکیل می‌دهند، C7 تنه میانی را تشکیل می‌دهد و C8 و T1 تنه پایینی را تشکیل می‌دهند. شبکه بازویی سپس در طول مسیر خود به انشعاب(division) و رشته‌(cord) تقسیم می‌شود. در نهایت، این شبکه پنج شاخه پایانی را تشکیل می‌دهد که از پنج ریشه عصبی (C5 تا T1) نشأت می‌گیرد. اعصاب شبکه بازویی عصب‌دهی حرکتی و حسی به اندام فوقانی، از جمله ناحیهٔ کتف و شانه را فراهم می‌کنند. علاوه بر پنج شاخهٔ پایانی(branch)، شاخه‌های پیش‌پایانی متعددی نیز وجود دارد که به عنوان شاخه‌های جانبی شناخته می‌شوند. تقسیمات و اتصالات پیچیده در طول مسیر شبکهٔ بازویی به پیچیدگی و تنوع تظاهراتِ بالینیِ آسیب زایمانی شبکه بازویی(BPBI) در نوزادان منجر می شود.

تصویر دیگری که سطح بندی شبکه بازویی و محدودهٔ ریشه ها، تنه ها، انشعابها،رشته ها و شاخه ها را بطور واضحتر نمایش می دهد

اگرچه برخی همپوشانی‌های منطقه ای، بین شاخه ها و انشعابات عصبی وجود دارد اما هر تنه از شبکه بازویی به طور کلی مسئول یک ناحیه خاصی از عملکرد است. تنه بالایی عمدتاً مسئول حرکت شانه و آرنج است. تنه میانی عضلاتی را که در صاف کردن بازو (باز شدن آرنج، مچ و انگشتان) دخالت دارند، عصب‌دهی می‌کند. تنه پایینی به حرکت مچ کمک می‌کند و عضلات انگشتان را عصب‌دهی می‌کند که کنترل حرکتی دقیق را ممکن می‌سازد.

آسیب زایمانی شبکه بازویی (BPBI) می‌تواند بر اساس سطح آسیب شبکه بازویی و نتیجه بالینی طبقه‌بندی شود، اگرچه این طبقه‌بندی‌ها در طول سال‌ها تکامل یافته‌اند. رایج‌ترین نوع BPBI، فلج شبکه بازویی بالایی (فلج ارب=Erb’s palsy) است که شامل تنه بالایی (C5، C6) می‌باشد. فلج ارب افزوده(Extended Erb’s palsy)، همان فلج ارب معمولی(کلاسیک) است که با درگیری اضافی C7 همراه است. فلج شبکه بازویی پایینی (فلج کلامپکه) شامل تنه پایینی (C8، T1) است. فلج کامل شبکه بازویی، که می‌تواند با سندرم هورنر هم‌زمان باشد(سندرم هورنر؛ آسیب «سمپاتیکی و…» در مسیر اعصابی است که از ریشه های عصبی گردنی به سمت صورت و چشم پخش شده اند که علایم حرکتی و عملکردی در نواحی صورت و چشم سمت ضایعه را در پی دارد)، شدیدترین نوع BPBI است که شامل آسیب به تنه‌های بالایی، میانی و پایینی (C5–T1) می‌باشد. در سال ۱۹۸۷، ناراکاس یک شکل طبقه‌بندی مشابهی را طراحی کرد که BPBI را به چهار گروه بر اساس سطح(ناحیه آسیب) و شدت آسیب طبقه‌بندی می‌کند. گروه ۱ شامل فلج شبکه بازویی بالایی است که C5 و C6 را در بر می‌گیرد. گروه ۲ همانند گروه ۱ است، اما با درگیری اضافی C7. گروه‌های ۳ و ۴ هر دو فلج کامل شبکه بازو هستند که فقط در گروه ۴ علایم فلجی اندام با سندرم هورنر هم‌زمان است. از آن زمان، یک گروه فلج میانی هم به تقسیم بندی فوق اضافه شده که در آن فلج ناکامل شبکه با درگیری C7 وجود دارد و درجات مختلفی از درگیری تنه‌های بالایی و پایینی را شامل می‌شود. ال‌قطان و همکاران تقسیم‌بندی بیشتری از گروه ۲ ناراکاس را بر اساس اینکه آیا نوزادان توانایی انجام باز شدن مچ در برابر جاذبه را تا ۲ ماهگی کسب می کنند یا خیر، پیشنهاد کردند. نوزادانی که این بهبود زودهنگام حرکت باز شدن مچ را نشان دادند، شانس بهبودی خودبخودی به مراتب بالاتری نسبت به کسانی که این توانایی را ندارند، داشته‌اند. در نهایت، آسیب به چهار ریشه(Root) عصبی C5–C8 که به نام “دست T1” شناخته می‌شود(چون فقط مناطق عصب دهی شدهٔ اندام فوقانی توسط ریشه T1 از نظر عملکردی سالم است، توسط برتلی و غیزونی توصیف شده است.
طبقه‌بندی دیگری هم هست که در آن انواع آسیب‌های زایمانی شبکه بازویی را به “ضایعات پیش‌گنگلیونی” و “پس‌گنگلیونی” تقسیم می‌کند،که نوع آسیب در آن بستگی به این دارد که آیا ضایعه قبل(پیش‌گنگلیونی) یا بعد (پس‌گنگلیونی) از گانگلیون ریشه عصبی پشتی قرار دارد. این تمایز برای برنامه‌ریزی جراحی مهم است زیرا ضایعات پیش‌گنگلیونی شامل کشیدگی ریشه عصبی می‌شوند و بیمار به مراتب کمتر احتمال دارد که بهبودی خودبخودی عملکرد را نشان دهد.
اگرچه رایجترین نوع آسیب زایمانی شبکه بازویی(BPBI), فلج زایمانی از نوع اِرب است، اما اصول و اهداف کلی ارزیابی و درمان، مشابه «کاردرمانیِ نوزادان و کودکان با فلج زایمانی نوع ارب» است، ما در اینجا بیشتر به بررسی کلی آسیب زایمانی شبکه بازویی(BPBI) و مداخلات کاردرمانی در آن اشاره می کنیم و در مواردی نکاتی در ارتباط با فلج نوع ارب نیز بیان می کنیم.

تصویری نمادین از آسیب زایمانی شبکه بازویی به شکل”ارب افزوده”(آسیب ریشه های عصبی بالایی یعنی C5 و C6 به همراه آسیب در ریشه C7)

آسیب شناسی

“آسیب زایمانی ارب(Erb)”، که: “فلج ارب” هم خوانده می شود، شایعترین و رایجترین نوع از انواع آسیب های شبکه بازویی(BPBI) است شیوع آن حدود ۰.۸ تا ۱.۵ مورد در هر ۱۰۰۰ زایمان زنده است. بطورکلی دیستوشی(=dystocia) شانه مهم‌ترین عامل خطر برای آسیب زایمانی شبکه بازویی(BPBI) و بخصوص نوع “ارب” آن است؛(دیستوشی وضعیتی است که هنگام زایمان طبیعی بعد از بیرون آمدن سر نوزاد از دهانهٔ واژن، شانه نوزاد در پشت استخوان شرمگاهی مادر یعنی ناحیه «سیمفیزیس پوبیس» گیر می افتد) بنابراین دیستوشیِ شانه باعث کشش جانبی می‌شود که سر رها شده را از شانه مسدود شده دور می‌کند. سایر عوامل خطر برای آسیب زایمانی شبکه بازویی(BPBI) شامل زایمان با استفاده از فورسپس یا وکیوم و نیز ماکروزومی (نوزادان بزرگ) است. با این حال، این عوامل خطر به مراتب کمتر از دیستوشی شانه هستند. برعکس، زایمان از طریق سزارین و بارداری‌های چندگانه عوامل محافظتی هستند که خطر آسیب زایمانی شبکه بازویی(BPBI) را کاهش می‌دهند. زمانی که مادر قبلاً نوزادانی با دیستوشی شانه یا آسیب زایمانی شبکه بازویی(BPBI) به دنیا آورده باشد، نسبت‌های شانس برای “آسیب زایمانی شبکه بازویی(BPBI) ” و “آسیب ارب” افزایش می یابد.

در دهه گذشته، چندین مطالعه کاهش شیوع آسیب زایمانی شبکه بازویی را نشان داده اند. این موضوع به افزایش نرخ زایمان سزارین و بارداری‌های چندگانه مرتبط است، همراه با کاهش نرخ نوزادان خیلی بزرگ (>۴۵۰۰ گرم) و زایمان‌های با فورسپس. با این حال، به طرز متناقضی، نرخ‌های گزارش شده دیستوشی شانه در حال افزایش است، حتی در میان جمعیت‌هایی که نرخ انواع آسیب های زایمانی شبکه بازویی(BPBI) پایدار یا کاهشی دارند. این تغییر احتمالاً ناشی از افزایش آگاهی و آموزش کادر درمان در مورد شرایط دیستوشیی شانه است.

دیستوشی یا گیر کردن شانه(به افزایشن زاویه و فاصله بین سر و گردن و شانه نوزاد توجه کنید)

ارزیابی

آسیب زایمانی شبکه بازویی(چه نوع ارب باشد و چه انواع دیگر آن) معمولاً بلافاصله پس از زایمان به دلیل کاهش قابل توجه حرکت در اندام فوقانی آسیب‌دیده قابل مشاهده و ارزیابی است. بنابر این باید تاریخچهٔ کاملی از مادر تهیه شده و معاینه بالینی دقیقی انجام شود تا هرگونه احتمال وجود علایم آسیب، بررسی شده و از ایجاد عوارض طولانی تر برای فلج ارب و انواع دیگر آسیب زایمانی شبکه بازویی(BPBI) جلوگیری شود.

گاهی اوقات فقط مشاهده برای طبقه‌بندی آسیب زایمانی شبکه بازویی(BPBI) کافی است، زیرا هر کدام از انواع آسیب زایمانی شبکه بازویی با تظاهرات بالینی خاصی مرتبط هستند. به عنوان مثال،”وضعیت دست پیشخدمت=waiter’s tip position” نشان‌دهنده فلج شبکه بازویی ریشه های بالایی(C5-C6) است. این وضعیت شامل چرخش داخلی و جمع شدن شانه و همچنین باز شدن و چرخش داخلی در ناحیه ساعد به دلیل آسیب در سطوح C5 و C6 است. اگر همزمان با آن، خم شدن مچ نیز وجود داشته باشد، آنگاه آسیب شدیدتر است و شامل C7 و گاهی C8 می‌شود. فلج شبکه بازوی ریشه های پایینی (فلج کلامپکه) را می‌توان از تغییر شکل دست به شکل “دست چنگکی(=Clowed hand)” متوجه شد که شامل: باز شدن مچ و شکل چنگکی انگشتان است. اگر کودک دارای آسیب کامل شبکه بازویی باشد(همه ریشه های عصبی)، معمولاً با یک دست و بازوی کاملا فلجِ شل و آویزان رو به رو خواهیم بود.

تصویر I: “دست T1″، یعنی آسیب همه ریشه های عصبی شبکه بازویی بجز ریشهT1، که با از دست دادن حرکات دور شدن شانه و چرخش خارجی (ER) آن، خم شدن و باز شدن آرنج و همچنین باز شدن مچ، انگشتان و انگشت شست مشخص می شود. بازوی آسیب‌دیده عمدتاً فلج است، اما خم شدن مچ و انگشتان حفظ شده است. تصویر II: چنگکی شدن انگشت پنجم و چهارم نشانه آسیب در ریشه های تحتانی، یعنی عصب اولنار می باشد(C7وT1). تصویر III: چنگکی شدن کامل انگشتان که در فلج کلامپکه دیده می شود.(آسیب عمده در ریشه های پایین یعنی (C7 ،C6و T1)

در ارزیابیهای اولیه(و از جمله ارزیابی های کاردرمانی) گذشته از بررسی وضعیت و شکل کلی اندام، کاردرمانگر باید موارد زیر را هم مدنظر داشته باشد و ارزیابی نماید؛ کاردرمانگر باید دامنه حرکتی غیرفعال(PROM) در مفاصل اندام آسیب دیدهٔ نوزادان با آسیب زایمانی شبکه بازویی (از جمله فلج ارب و…) ارزیابی کند. دامنه حرکتی غیر فعال این مفاصل باید طبیعی باشد. اگر حرکت غیرفعال در اندام فوقانی نوزاد محدود باشد، آنگاه باید تشخیص‌های افتراقی در نظر گرفته شود. به طور ویژه؛ اگر محدودیت دوطرفه وجود داشته باشد، احتمال آرتروگریپوزیس(اختلالات مادرزادی در مفاصل و محدودیت های حرکتی در آنها) وجود دارد؛ و اگر محدودیت، یک‌طرفه باشد، باید به تومور، عفونت یا آسیب های زایمانی توجه کرد.

حرکت فعال اندام(AROM) می‌تواند در نوزادان از طریق مشاهده، بازی و همچنین با آزمایش بازتاب (رفلکس‌=reflex) های اولیه، توسط پزشکان، کاردرمانگران و… ارزیابی شود. توجه داشتن کاردرمانگر به ارزیابی این رفلکس‌ها، بدلیل اینکه پاسخ های حرکتی ثابتی را در اندام آسیب‌دیده تحریک می کنند و ابزارهای مناسبی برای بررسی وضعیت
عصبی- حرکتی نوزادان هستند، بسیار مهم است. به عنوان مثال، یک رفلکس مورو(moro) غیرطبیعی ممکن است نشان‌دهندهٔ ضعف حرکتی در دور کردن شانه در اندام آسیب‌دیده باشد. هنگامی که این وضعیت در کنار یک رفلکس گرفتن(grasp) طبیعی وجود داشته باشد، می‌تواند نشان‌دهنده آسیب شبکه بازویی فوقانی یعنی فلج ارب باشد. سه بازتاب(رفلکس)ی که ارزیابی آنها برای بررسی وضعیت اندام فوقانی در هنگام حرکت بسیار کمک کننده است عبارتند از: Moro، ATNR(مورو) و Grasp.(در مورد اهمیت بازتابهای نوزادی و آشنایی اجمالی با آنها می توانید به مقالهٔ “درک رفلکسهای اولیه به عنوان کلید رشد حرکتی کودکان” در قسمت وبلاگ تارنمای “مرکز کاردرمانی و گفتاردرمانی رایا” به نشانی www.rayarehab.ir مراجعه کنید.)

تصویری از واکنشهای بازتابی یا رفلکسی ATNR، Grasp(گرفتن) و Moro Reflex

در مجموع در ارزیابیهای اولیه به غیر قرینگی اندام های فوقانی هم در وضعیت استراحت و هم در هنگام حرکات باید توجه ویژه داشت، ارزیابیها و بررسی های دیگری برای کامل کردن تشخیص های افتراقی این آسیب وجود دارد که پرداختن به آنها از حوصله این بحث خارج است و به دلیل تخصصی تر بودن موضوع بحث ما نیست، ولی اشاره به چند مورد از آنها به منظور یادآوری برای همکاران کاردرمانگر و…خالی از لطف نیست، همکاران کاردرمانگر در مواجهه و ارزیابی مشکلاتی نظیر فلج زایمانی شبکه بازویی باید موارد زیر را باید در نظر داشته باشند:
      ○ توجه به همراه بودن سندرم هورنر و آسیب عصب فرنیک، چرا که همراهی آنها با آسیب زایمانی شبکه بازویی، احتمال بهبودی خودبخودی را پایین تر می آورد در نتیجه پیش آگهی منفی بوده و لزوم مداخلات زودهنگام جراحی های عصبی را افزایش می دهد.
      ○ توجه به شکستگی های احتمالی همراه( شکستگی استخوان ترقوه یا استخوان بازو و…)
      ○ افتراق با مشکلات عصبی-عضلانی دیگر مانند: فلج مغزی همی پلژی، SMA، دیستروفیهای عضلانی و….

به وضعیت غیر قرینه مچ و انگشتان در اندامهای فوقانی نوزاد توجه کنید

مداخلات درمانی

در حال حاضر راهنمای درمان استاندارد و پذیرفته‌شده‌ٔ واحدی برای آسیب های زایمانی شبکه بازویی نوزادان(BPBI) وجود ندارد. با این حال، درمان استاندارد نیازمند مداخلهٔ گروهی است که در این گروه، در زمینهٔ ارائهٔ مداخلات توانبخشی و بازتوانی، کاردرمانگران و فیزیوتراپیستها نقش بسیار مهمی ایفا می کنند؛ بنا بر این رویکرد “کار گروهی(team work)” برای بهینه‌سازی بهبودی عملکردی و کاهش مداخلات تهاجمی غیرضروری بسیارکمک کننده است. همکاری بین خانواده‌ها و متخصصان ارائه دهندهٔ درمان، بسیار اثربخش خواهد بود. همانطور که اشاره شد، در درمان نوزادان با آسیب زایمانی شبکه بازویی، دو رویکرد اصلی درمانی وجود دارد: مداخلات محافظه‌کارانه(مداخلات غیر جراحی شامل بی حرکتی اولیه، کاردرمانی و…)و مداخلات جراحی.

بسته به اینکه در چه مرحله ای از درمان آسیب های زایمانی شبکه بازویی(از جمله فلج ارب و…) باشیم موارد زیر مورد انتظار است:

مداخلات در مرحله حاد آسیب

به‌طور ویژه، درمان های محافظه‌کارانه باید بلافاصله آغاز شوند، بنا بر این معمولا بعد از بررسی ها و در صورت نیاز بی حرکتی اولیه، به محض امکان انجام اقدامات توانبخشی و ارجاع پزشک مداخلات کاردرمانی نیز آغاز می شود. اهداف مداخلات اولیه؛ حفظ دامنه حرکتی(ROM) طبیعی به‌صورت غیرفعال، جلوگیری از کوتاهی عضلانی و سفتی مفصلی و همچنین تشویق و کمک به استفاده عملکردی از اندام آسیب‌دیده است. اگر عملکرد و قدرت طبیعی تا یک ماهگی برنگردد یا نوزاد دارای سندرم هورنر یا فلج کامل به شکل اندام آویزان و شل و بی حرکت باشد، خانواده باید به یک تیم تخصصی جراحی (مانند جراحی پلاستیک، جراحی مغز و اعصاب، جراحی ارتوپدی) برای بررسی مجدد ارجاع داده شود. از طریق ارزیابی‌های متوالی، تیم چندرشته‌ای نیاز به گزینه‌های مختلف در ارتباط با مداخلات محافظه‌کارانه و جراحی به طور مستمر بررسی می شود.

تمرینات دامنه حرکتی غیرفعال برای اندام آسیب‌دیده (شانه، آرنج، ساعد، مچ و انگشتان) باید چندین بار در روز به‌صورت تحمل‌پذیر انجام شود. تقویت انتخابی عضلات آسیب‌دیده و افزایش آگاهی از اندام از طریق تحریک حسی و تقلید از اندام غیرآسیب‌دیده در تکامل و توسعه عصبی مهم است. یک مطالعه نشان داده است که کاهش حجم قشر مغز و تغییرات در نواحی حرکتی اولیه و مکمل احتمالاً ناشی از کاهش ورودی حرکتی و حسی از اندام آسیب‌دیده است. بنابراین، توجه ویژه‌ای باید به سمت آسیب‌دیده با تمرینات هدایت‌شده، هم با یک کاردرمانگر و هم در خانه با خانواده معطوف شود و استفاده از راهکار(تکنیک‌)های جبرانی می‌تواند برای کمک به دستیابی به مراحل رشد و تکامل، پرورش داده شود.

تحریکات حسی مانند تحریکات الکتریکی، ماساژ لرزشی(vibration)و… به عضلات آسیب‌دیده ممکن است به بهبود نتایج عضلانی پس از بازسازی عصب کمک کند، هرچند که اثر بخشی آن به طور کامل مشخص نشده است.

درمان حرکتی وابسته به اجبار (CIMT) که با حرکت درمانی دو دستی ترکیب شده، یکی از راهکارهایی است که به طور معمول در کاردرمانی استفاده شده و نشان داده است که بهبود تحرک، ظرفیت عملکردی، سرعت، دامنه حرکتی و توانایی دست‌کاری(manipulation) را به همراه دارد.(برای آشنایی بیشتر با “رویکرد CIMT ” مقاله ای با همین عنوان در قسمت وبلاگ تارنمای «مرکز کاردرمانی و گفتاردرمانی رایا» قرار داده شده که برای مطالعه آن می توانید بر روی “اینجا” کلید کنید.)

از آنجا که طبق تعریف، آسیب‌های شبکه بازویی به‌طور انتخابی گروه‌های عضلانی مختلفی را ضعیف می‌کنند، عدم تعادل(Imbalance) عضلانی می‌تواند منجر به محدودیت حرکتی، هم‌انقباضی عضلات آگونیست/آنتاگونیست(حالت سفتی عضلانی به شکل “ریجیدیتی=rijidity”) و تغییر شکل ساختاری(contracture) در مفاصل اطراف شود. بنابراین، تزریق «سم بوتولینوم=botax» (که در کنار دیگر درمان‌ها مانند کاردرمانی، گچ‌گیری و جراحی) ممکن است گاها در مداخلات توانبخشی کودکان با آسیب زایمانی شبکه بازویی، برای ضعیف کردن موقت عضلات آنتاگونیست سالم استفاده شود و عدم تعادل‌های عضلانی، هم‌انقباضی ها و کوتاهی(Contracture)های عضلانی را کاهش دهد. این می‌تواند به الگوهای حرکتی صحیح اندام کمک کند تا بهبودی عصبی و یادگیری حرکتی را تسهیل کند. سه مورد اصلی برای تزریق سم بوتولینوم شامل موارد زیر می باشد:
○ سفتی عضلات چرخش داخلی ادداکشن(جمع کننده) شانه
○ محدودیت در انتهای دامنهٔ خم شدن/باز شدن آرنج
○ سفتی در عضلات چرخاننده ساعد(Pronation).

مداخلات در دوره مزمن شدن بیماری و پایداری شرایط

صرف‌نظر از اینکه آیا مداخله جراحی انجام می‌شود یا خیر، اهداف نهایی درمان، اعم از مداخلات کاردرمانی و…، یکسان باقی می‌ماند و در آن بر پیشگیری از کوتاهی های عضلانی و دستیابی به مهارت‌های حرکتی درشت و ظریف مناسب با رشد تأکید می‌شود. کودکان و نوجوانانی که با نقص‌های مداوم مواجه هستند، ممکن است همچنان دچار عدم تعادل(Imbalance) عضلانی، کوتاهی عضلانی، عدم تقارن هایی در وضعیت بدن و حرکات اندام و همچنین آتروفی های عضلانی شوند که منجر به اختلال در فعالیت‌های روزمره زندگی (ADLs) می‌شود. نتایج درمان متغیر بوده و مسائل مربوط به عدم تقارن‌های ظاهری و اختلال عملکردی اندام، ممکن است منجر به مشکلات روانی-اجتماعی در کودکان و نوجوانان با آسیب زایمانی شبکه بازویی(ارب، کلامپکه،فلج کامل و…) شود که می‌تواند بر مشارکت در مدرسه و فعالیت‌ها و همچنین اجتماعی شدن با همسالان تأثیر بگذارد. تأکید مداخلات کاردرمانی، باید بر تطبیق های مرتبط با مدرسه، و نیز بر تطبیق های مورد نیاز برای مشارکت بهینه در فعالیت‌ها باشد و در صورت لزوم کاردرمانگر توصیه های لازم برای تهیهٔ وسایل کمکی برای انجام کارهای روزمره زندگی(ADLs) ارائه خواهد داد.

ملاحظات مرتبط با جراحی برای نوزادان با آسیب زایمانی شبکه بازویی

مداخلات جراحی در ۱۰-۳۰٪ نوزادان مبتلا به آسیب زایمانی شبکه بازویی توصیه می‌شود. با این حال، هیچ توافق رسمی در مورد نشانه‌ها و زمان جراحی عصب در این آسیب وجود ندارد و تحقیقات نشان می‌دهد که جراحی زودهنگام عصب (سن < ۶ ماه) نتیجه بهتری نسبت به جراحی عصب پس از ۶ ماهگی ندارد. به‌طور کلی، توافق عمومی وجود دارد که نوزادان با آسیب زایمانی شبکه بازوییِ کامل (نوع III و IV ناراکاس) که فاقد خم شدن آرنج هستند، در ۳ ماهگی تحت جراحی عصب قرار گیرند. همچنین بهتر است، تصمیمات برای جراحی عصب بین ۳ تا ۹ ماهگی گرفته شده و جراحی عصب قبل از یک سالگی انجام شود. با وجود نبود توافقی جامع و قطعی، نکات زیر واضح است:

  ● نوزادانی که در ۶ ماهگی تحت جراحی عصب میکروسکوپی قرار می‌گیرند، نتایج بهتری نسبت به آنهایی که به‌طور خودبخود در ۵ ماهگی خم شدن آرنج را به دست آورده‌اند، دارند.
  ● جراحی معمولاً برای نوزادانی که در ۶ ماهگی هنوز، توانایی خم کردن آرنج برخلاف نیروی جاذبه را کسب نکرده اند، توصیه می‌شود.
  ● نوزادانی که دچار آسیب زایمانی شبکه بازویی کامل هستند ممکن است در ۳-۴ ماهگی تحت جراحی قرار گیرند.

اولویت‌های معمول برای جراحان شامل بازگرداندن عملکرد دست(پنجه)، خم شدن آرنج، چرخش خارجی و دورشدن(ابداکشن) شانه است.

جراحی اولیه (میکروسرجری) شبکه بازویی، مداخله ترجیحی جراحی اولیه برای نوزادان با آسیب شبکه بازویی(BPBI) است. میکروسرجری‌ها شامل «نورولیز(پاک‌سازی زخم و بافت فیبروتیک از عصب)»،«انتقال عصب» و «پیوند عصب» است. به‌طور سنتی، “پیوند عصب” ترجیح داده می‌شد به نحوی که از یک عصب اهداکننده، معمولاً عصب سورال(Sural)، یا یک واسطه ترمیمی مصنوعی برای فراهم کردن مسیر بهبودی مناسب استفاده شود. عصب‌های ترمیم شده باید آکسون‌ها را از محل پیوند در ناحیهٔ گردن به عضله هدف در ناحیه دورتر یعنی در اندام، قبل از اینکه عضله به دلیل نداشتن ارتباط عصبی به‌طور دائمی دچار تحلیل شود(دچار آتروفی شود)، مرتبط کنند. در انتقال عصب، ناحیه آسیب دست نخورده باقی می‌ماند و یک رشته مناسب از یک عصب عملکردی برای عصب‌دهی به یک عضله ای که عصبش را از دست داده، تا مجاورت عضله کشیده می شود. در سالهای اخیر انتقال عصب به گزینه‌ای مطلوب‌تر تبدیل شده است زیرا نتایج آن معادل پیوند عصب است، زمان عصب‌دهی به عضلات هدف کاهش یافته، زمان عمل کوتاه‌تر و هزینه‌های مرتبط کاهش می‌یابد. به‌طور کلی، میکروسرجری(جراحی میکروسکوپی) منجر به بهبود عملکرد شانه پس از عمل در حدود۶۰-۸۰٪ موارد و حداقل خم شدن آرنج برخلاف نیروی جاذبه در ۸۰٪ موارد شده است.

جراحی‌های ثانویه هم برای کودکانی است که دچار نقص‌های حرکتی عملکردی هستند، صرف‌نظر از اینکه جراحی اولیه انجام شده باشد یا خیر. هدف این جراحی‌ها حداکثر کردن عملکرد به نحوی است که تغییر شکل‌های اسکلتی-عضلانی کاهش یابد. رایج‌ترین جراحی ثانویه، انتقال تاندون برای چرخش خارجی شانه است. این جراحی، تاندون‌های داخلی انتخاب شده را به قسمت جانبی استخوان بازو منتقل می‌کند تا چرخش خارجی را ترویج دهد و به کودکان این امکان را می‌دهد که برای فعالیت‌هایی مانند شانه کردن موها و پرتاب کردن توپ و…، به راحتی به بالای سر دسترسی پیدا کنند. سایر جراحی‌های ثانویه به منظور رفع مشکلاتی مانند افتادگی مچ(wrist drop)، محدودیت در دور شدن انگشت شست و بدشکل‌های چرخشی در ساعد و استخوان بازو طراحی شده‌اند. هدف کاردرمانی بعد از انجام جراحی ها، کمک به کسب حداکثر عملکرد مورد انتظار اندام و تثبیت مهارتهای عملکردی است.

سخن پایانی

در خدمات ارائه شده در “مجموعه کاردرمانی و گفتاردرمانی رایا”، به فراخور نیاز از رویکردهای رایج کاردرمانی مثل رویکرد SI، روشCIMT ، روش CO-OP، بهبود مهارت ها بر پایه تمرینات درکی- حرکتی(PM) و بینایی-حرکتی (VM)، مداخلات واقعیت مجازی(VR) بر پایه آموزشهای صفحه نمایشی، اتاق تاریک و…برای بهبود توانمندی های نوزادان و کودکان با انواع آسیب های زایمانی شبکه بازویی(اعم از ارب و…) استفاده می شود، همچنین از مدلهای مفهومی جدیدتر مطرح شده در منابع کاردرمانی، برای طراحی خدمات کاردرمانی برای آنها استفاده می‌شود.
گفتنی است در “مرکز کاردرمانی و گفتاردرمانی رایا” واقع در غرب تهران و خیابان ستارخان با دسترسی مناسب به مناطق همجوار مانند میدان انقلاب، توحید، میدان و خیابان فاطمی، گیشا، شهرآرا، تهران ویلا، دریان نو، حبیب اللهی، سازمان آب، مرزداران، صادقیه، آیت الله کاشانی و پونک، سعادت آباد، شهرک غرب، شهید گلاب(پلارک)، منطقه طرشت و یادگار امام، دانشگاه شریف، میدان و خیابان آزادی و استاد معین، دامپزشکی و هاشمی و… امکان ارایه مشاوره و خدمات در تمامی زمینه های توانبخشی از قبیل کاردرمانی جسمی-حرکتی، کاردرمانی درکی-حرکتی، کاردرمانی حسی(si)، کاردرمانی ذهنی و شناختی، گفتاردرمانی، بازی درمانی و رفتاردرمانی و…، برای طیف وسیعی از مسایل و مشکلات نوزادان و کودکان از قبیل کودکان نارس، هیدروسفالی، انواع اختلالات رشدی مانند اوتیسم، مشکلات بیش فعالی-نقص توجه(ADHD)، اختلالات یادگیری(SLD)، DCD ،PVL و…، سندرم‌های مختلف مانند سندرم داون و…، بیماری‌های عصبی عضلانی، مانندSMA و…، بیماری‌های آتروفی عضلانی مانند بکر و دوشن و…، وجود داشته که به روش‌های مختلف مانند خدمات حضوری، خدمات در منزل و خدمات برخط(Online) امکان پاسخگویی به سوالات و نیازهای شما عزیزان وجود دارد. شاید بتوان آماری از این بیماران را از سایت وزارت بهداشت استخراج کرد