مروری بر ADHD؛ علائم، تشخیص و درمانهای مؤثر

اختلال ADHD؛علایم،تشخیص و درمان های موثر

بررسی کلی ADHD

اختلال کمبود توجه و بیش‌فعالی (ADHD) یک وضعیت مختل کننده سلامت وعمکلرد است که با علائم بی‌توجهی(inattention)، بیش‌فعالی(hyperactivity) و
تکانشگری(inpulsivity) مشخص می‌شود. این اختلال معمولاً در دوران کودکی شناسایی می‌شود. علائم آن بر عملکرد شناختی، تحصیلی، رفتاری، عاطفی و اجتماعی کودک تأثیر می‌گذارد،به نحوی که می‌تواند بر تفکر کودک،عملکرد در مدرسه، رفتار، احساسات و روابط او با دیگران تاثیر بگذارد و معمولاً در بزرگسالی ادامه می‌یابد.

تقریباً ۸ تا ۱۰ درصد از کودکان در سنین ۴ تا ۱۷ سال به ADHD مبتلا هستند که این اختلال را به یکی از شایع‌ترین اختلالات دوران کودکی تبدیل می‌کند. این اختلال در پسران دو تا چهار برابر بیشتر از دختران دیده می‌شود، به ویژه علائم بیش‌فعالی و تکانشگری.

در اینجا علل، علائم، تشخیص و درمان‌های ADHD بررسی خواهد شد.

علل ADHD

علت‌های ADHD مشخص نیست، هرچند نظریه‌های متعددی وجود دارد. بیشتر کارشناسان بر این باورند که ADHD یک اختلال پزشکی یا رشدی-عصبی (neurodevelopmental) است. بسیاری از کارشناسان معتقدند که عدم تعادل ارثی مواد شیمیایی در مغز وجود دارد. این موضوع با بهبودهایی که معمولاً با استفاده از داروهایی که بر این مواد شیمیایی تأثیر می‌گذارند، پشتیبانی می‌شود.

قرار گرفتن در معرض تنباکو قبل از تولد ممکن است خطر ابتلا به ADHD را افزایش دهد. بیشتر کارشناسان تصور نمی‌کنند که عوامل غذایی (افزودنی‌های غذایی، شکر، حساسیت به غذا، کمبود مواد معدنی و…) باعث ایجاد ADHD شوند. ممکن است برخی از کودکان تغییرات خفیفی در رفتار و توجه در پاسخ به برخی غذاها یا افزودنی‌های غذایی داشته باشند. با این حال، این تغییرات معیارهای تشخیصی ADHD را برآورده نمی‌کنند. (به قسمت “معیارهای تشخیصی” درادامه همین مقاله مراجعه کنید)

علایم ADHD

اختلالات مربوط به بیش فعالی-نقص توجه
یا Attention deficit hyperactivity disorder می‌تواند سه دسته از علائم را ایجاد کند: بیش‌فعالی، تکانشگری و بی‌توجهی. کودکان مبتلا به ADHD ممکن است یکی یا چند مورد از این علائم را داشته باشند و این علائم ممکن است در طول رشد کودک تغییر کنند. در بیشتر مواقع، کودک در کنترل رفتار یا توجه خود مشکل دارد و ممکن است در پیش‌بینی عواقب رفتار خود دچار مشکل شود. کودک معمولاً به دلیل اراده یا تمایل به آزار دیگران، بدرفتاری نمی‌کند.

بیش‌فعالی — “رفتار بیش‌فعال” به عنوان بی‌قراری یا صحبت کردن بیش از حد، دشواری در نشستن در صورت نیاز، دشواری در بازی به آرامی و بی‌قراری مکرر یا به‌ شکل “تحرک و جنب و جوش مداوم” تعریف می‌شود.

این علائم به طور معمول، نهایتا تا رسیدن کودک به چهار سالگی شروع می‌شود و معمولاً در سه تا چهار سال بعدی اش افزایش می‌یابد. شدت علائم ممکن است در سنین هفت تا هشت سالگی به اوج خود برسد و پس از آن معمولاً شروع به کاهش می‌کند. در سال‌های نوجوانی، علائم بیش‌فعالی ممکن است کمتر قابل مشاهده باشد، هرچند که ADHD می‌تواند همچنان وجود داشته باشد.

تکانشگری — “رفتار تکانشی”تقریباً همیشه با بیش‌فعالی در کودکان کوچک‌تر همراه است. این می‌تواند باعث دشواری در انتظار نوبت، گفتن پاسخ‌ها به سرعت، رفتارهای مختل‌کننده در کلاس، ورود یا قطع فعالیت‌های دیگران، طرد شدن توسط همکلاسی‌ها و ایجاد آسیب‌های ناخواسته به دیگران شود.

مشابه علائم بیش‌فعالی، علائم تکانشگری معمولاً تا زمان چهار سالگی کودک شروع می‌شود و در سه تا چهار سال آینده اش افزایش می‌یابد تا در سنین هفت تا هشت سالگی به اوج خود برسد. با این حال، علائم تکانشگری معمولاً در تمامی مراحل زندگی فرد ادامه می‌یابد.

بی‌توجهی — بی‌توجهی می‌تواند اشکال مختلفی به خود بگیرد، از جمله فراموشی، (خیلی سریع) پرت شدن حواس، گم کردن یا جا گذاشتن اشیاء،بی قاعدگی در کارها ، عملکرد ضعیف در مدرسه، پیگیری ضعیف وظایف یا کارها، تمرکز ضعیف و توجه ضعیف به جزئیات.

به دلیل پیش نیازهای رشدی و تکاملی کودک (مانند نیاز به توجه و نشستن آرام)، این مشکلات ممکن است در مدرسه زمانی که کودک هشت تا نه ساله است، بیشتر مشهود شود، هرچند که کودک ممکن است در سنین پایین‌تر در خانه علائم داشته باشد. بی‌توجهی احتمالاً تا نوجوانی و ممکن است تا بزرگسالی ادامه یابد.

انواع تظاهرADHD

سه نوع “تظاهر” یا “نمود” از ADHD شناسایی شده است:

• نوع عمدتاً بی‌توجه، که قبلاً به عنوان اختلال کمبود توجه شناخته می‌شد
• نوع عمدتاً بیش‌فعال-تکانشی
• نوع ترکیبی(ترکیبی از علایم هر دو مورد قبلی با هم)

تشخیص گذاری هر نوع خاص بر اساس علائم غالب کودک تعیین می‌شود و ممکن است در طول زمان تغییر کند.

ارزیابی و تشخیص ADHD

والدین و مراقبانی که نگران این هستند کودکشان ممکن است به ADHD مبتلا باشد، باید با متخصصان خدمات سلامت کودک صحبت کنند. شناسایی و درمان زودهنگام ADHD برای جلوگیری یا محدود کردن مشکلات عاطفی، تحصیلی و رفتاری اهمیت دارد.

هیچ آزمایش ساده‌ای برای تشخیص ADHD وجود ندارد. علاوه بر این، بسیاری از علائم ADHD در کودکان چهار تا شش ساله رایج هستند، اما معمولاً با بسامد (فرکانس) و/یا شدت کمتری نسبت به کودکان مبتلا به ADHD بروز می‌کنند. بنابراین، ممکن است برای بزرگترهای کودک دشوار باشد که تشخیص دهند آیا کودک آنها به ADHD مبتلا است یا فقط به شیوه‌ای که کودکان کوچک معمولاً رفتار می‌کنند، عمل می‌کند. کودکی که برای سطح خود کم سن و سال تر است، ممکن است نسبت به کودکی که در انتهای بزرگ‌تر طیف قرار دارد، کمتر بالغ به نظر برسد؛ این زلزوماً نشان‌دهنده یک مشکل نیست و مهم است که درمانگران در ارزیابی خود به معیارهای تشخیصی (زیر) پایبند باشند. مطالعاتی که کودکان را در طول زمان ارزیابی کرده‌اند، تأیید کرده‌اند که بیشتر کودکان پیش‌دبستانی که تمام معیارهای ADHD را دارند، با بزرگ‌تر شدن سن شان (بر اساس این معیارها) همچنان ADHD تشخیص داده خواهند شد.

تشخیص ADHD در کودکان بزرگ‌تر و نوجوانان نیز می‌تواند دشوار باشد. شواهدی وجود دارد که استفاده مکرر از رسانه‌های دیجیتال (مانند صرف زمان زیاد در شبکه‌های اجتماعی یا بازی‌های ویدئویی) می‌تواند منجر به علائمی مانند دشواری در تمرکز شود. در حالی که این موضوع هنوز در حال مطالعه است، ممکن است توضیحی برای علائم ADHD باشد که در دوران نوجوانی شکل
می‌ گیرند.

معیارهای تشخیصی

معیارهای تشخیص ADHD توسط انجمن روانپزشکی آمریکا تعریف شده است. چندین ویژگی مهم از این معیارها شامل موارد زیر است:

• علائم باید در بیش از یک محیط (مانند مدرسه و خانه) وجود داشته باشند.
• علائم باید حداقل به مدت شش ماه ادامه داشته باشند.
• علائم باید قبل از سن ۱۲ سالگی وجود داشته باشند.
• علائم باید عملکرد در فعالیت‌های تحصیلی، اجتماعی یا شغلی را مختل کنند.
• علائم باید برای سطح رشدی و تکاملی کودک بیش از حد باشند.
• سایر اختلالات روانی که می‌توانند علائم را توضیح دهند، باید رد شوند.

تعدادی از شرایط پزشکی و روانی دیگر وجود دارند که علائم مشابهی با ADHD دارند. ارزیابی جامع پزشکی، رشدی و تکاملی، آموزشی و روان‌شناختی برای تأیید تشخیص ضروری است. ممکن است چندین مراجعه به مراکز درمانی، گاهی با بیش از یک متخصص خدمات بهداشتی و درمانی، در طول فرآیند ارزیابی لازم باشد.

شرایطی که با ADHD وجود دارند

اختلالات روانی و تکاملی دیگری در حدود نیمی از کودکان مبتلا به ADHD وجود دارند. این اختلالات می‌توانند از ADHD متمایز شوند زیرا اغلب علائم همپوشانی دارند. شایع‌ترین اختلالات همزمان شامل اختلالات یادگیری(LD)، اختلالات رفتاری مختل‌کننده (اختلال نافرمانی مقابله‌ای [ODD] و اختلال سلوک [CD])، اضطراب و اختلالات خلقی (افسردگی یا اختلال دوقطبی) هستند. ADHD همچنین می‌تواند با اختلال طیف اوتیسم(ASD)همزمان باشد.

درمان برای شرایط همزمان ممکن است نیاز به دارو داشته باشد. همچنین ممکن است درمان‌های رفتاری یا روان‌شناختی(مانند رفتاردرمانی، بازی درمانی) توصیه شود. کودکی که دارای یک شرایط همزمان است معمولاً به مراقبت یک متخصص (مانند روانپزشک، روانشناس کودک یا پزشک متخصص رشد و تکامل، کاردرمانگر، مشاور آموزشی) نیاز دارد.

اختلالات یادگیری(Learning disorder) — اختلالات یادگیری در ۲۰ تا ۵۰ درصد از کودکان مبتلا به ADHD وجود دارند و می‌توانند باعث دشواری در عملکرد در مدرسه شوند. والدین باید درصورتی که کودکان شان در خواندن، املاء یا ریاضیات مشکل دارند با معلم کودک و/یا مشاور مدرسه مشورت کنند.(درمورد “اختلالات یادگیری” و همچنین”اختلال آپراکسی” در قسمت وبلاگ سایت “توانبخشی رایا ” مقالات جدا گانه ای گذاشته شده است که برای مطالعه بیشتر می‌توانید بر روی هرکدام از این واژه ها کلیک کنید.)

اختلالات رفتاری مختل‌کننده — اختلالات رفتاری مختل‌کننده شامل ODD و CD هستند و تا ۴۰ درصد از افراد مبتلا به ADHD را تحت تأثیر قرار می‌دهند. در حالی که تمام کودکان و نوجوانان ممکن است در برخی مواقع رفتارهای مختل‌کننده‌ای از خود نشان دهند، اما آنهایی که به ODD یا CD مبتلا هستند، به طور مکرر و به مدت طولانی‌تری نسبت به آنچه معمولاً انتظار می‌رود، اینگونه رفتار می‌کنند.

اختلال نافرمانی مقابله ای یا ODD معمولاً الگوی مشاجره با بزرگ‌ترها، خشم‌های مکرر و عدم پیروی از قوانین در مدرسه یا خانه را ایجاد می‌کند.
اختلال سلوک یا CD یک شکل شدیدتر از ODD است که شامل الگوی نقض عمدی قوانین در حالی است که سعی در جلوگیری از “گیرافتادن” دارد؛ دروغ گفتن یا دزدی کردن؛ و رفتارهای تهاجمی که تهدید یا آسیب به اموال، افراد یا حیوانات را به همراه دارد.

اختلالات اضطرابی و خلقی — اختلالات اضطرابی و خلقی شامل افسردگی، اضطراب و اختلال دوقطبی (افسردگی-شیدایی) هستند.

درمان هایADHD

درمان‌های ADHD شامل درمان‌های دارویی، آموزش والدین (یا مراقبان) در مدیریت رفتار، مشاوره یا آموزش مهارت‌ها و تغییرات در مدرسه و/یا خانه است. این درمان‌ها می‌توانند به تنهایی یا به صورت ترکیبی استفاده شوند. بهترین درمان یا ترکیب درمان‌ها به وضعیت کودک بستگی دارد.پزشک متخصص اعصاب و روان کودکان می‌تواند در مورد چگونگی آغاز درمان وچگونگی استفاده از درمان‌های مختلف با هم طرح درمانی راپیشنهاد کند.

پاسخ به چند سوال در رابطه با درمان

آیا کودک من به درمان ADHD نیاز دارد؟

برخی از والدین می‌پرسند که آیا درمان ADHD ضروری است یا خیر. بیشتر کارشناسان بر این باورند که ADHD غیرشناسایی و درمان‌نشده می‌تواند عواقب منفی جدی داشته باشد، از جمله شکست در مدرسه و ترک تحصیل، افسردگی، رفتارهای نامناسب، روابط ناموفق، عملکرد ضعیف در محل کار و افزایش خطر حوادث ناگوار. بنابراین درمان می‌تواند به کودک کمک کند تا:

• روابط بهتری با مراقبان، معلمان، خواهر و برادرها یا همسالان خود داشته باشد (مثلاً بدون دعوا در زمان تفریح بازی کند)
• در مدرسه عملکرد بهتری داشته باشد (مثلاً کارهای مدرسه را تمام کند)
• قوانین را رعایت کند (مثلاً به نظر نرسد که به معلم نافرمانی می‌کند)

بهترین درمان چیست؟

درمان‌های رفتاری معمولاً برای کودکان پیش‌دبستانی توصیه می‌شوند. داروها گاهی در صورت نیاز توصیه می‌شوند. مؤثرترین درمان برای بیشتر کودکان در سن مدرسه با تشخیص اختلال ADHD ، داروهای محرک است که معمولاً با درمان‌های رفتاری و اقدامات و تسهیلات انطباقی در مدرسه و منزل ترکیب می‌شود.

راهکار مناسب دررابطه بامشکلات همراه با ADHDچیست؟

کودکان مبتلا به ADHD معمولاً مشکلات دیگری نیز دارند، از جمله مشکلات یادگیری، اضطراب، مشکلات خلق و خو یا مشکلات خواب. درمان مشکلات مرتبط ممکن است به بهبود علائم ADHD و/یا عملکرد در مدرسه یا در محیط‌های اجتماعی کمک کند. با این حال، درمان این مشکلات مرتبط ممکن است نیاز به دارو یا درمان رفتاری ADHD را برطرف نکند.

دارو درمانیADHD

داروهای محرک ADHD

داروهای محرک اولین خط درمان ADHD برای کودکان در سن مدرسه هستند. با این حال، معیارهایی وجود دارد که باید قبل از در نظر گرفتن دارو برآورده شوند. علاوه بر این، والدین و مراقبان (و البته خود کودک، در صورت مناسب بودن شرایطش) باید نیاز به نظارت دقیق در طول درمان را درک کنند.

با وجود نامشان، داروهای محرک باعث نمی‌شوند که کودک مبتلا به ADHD بیشتر تحریک شود، بلکه ارتباط بین چندین ناحیه از مغز را بهبود می‌بخشند. این به بهبود توجه، تمرکز و خودکنترلی کمک می‌کند. با این حال، داروها ADHD را درمان نمی‌کنند و به کودک نمی‌آموزند که چگونه رفتار کند، به خوبی با دیگران همکاری کند، قوانین مدرسه را رعایت کند و یا برای انجام فعالیتها و تکالیفش با انگیزه تر شود. درمان های رفتاری(رفتار درمانی) می‌توانند به دارو اضافه شوند تا به این مسائل رسیدگی کنند.

دو دارو، متیل‌فنیدات و آمفتامین‌ها، رایج‌ترین داروهای محرک برای درمان ADHD هستند.

توموکستین

آتوموکستین (نام تجاری: Strattera) یک داروی غیرمحرک است که در درمان ADHD استفاده می‌شود. آتوموکستین به عنوان یک جایگزین برای داروهای محرک می‌تواند در بیمارانی که سابقه سوء مصرف مواد دارند یا اعضای خانواده آنها سابقه سوء مصرف مواد دارند، استفاده شود. همچنین اگر کودک عوارض جانبی غیرقابل تحملی از داروهای محرک داشته باشد، می‌توان از آتوموکستین استفاده کرد.

آتوموکستین به اندازه متیل‌فنیدات در درمان ADHD مؤثر است.

درمان‌های رفتاری و توانبخشی  ADHD

رفتاردرمانی و کاردرمانی ADHD شامل تغییراتی در محیط  کودک است که به منظور کمک به تغییر رفتار کودک طراحی شده‌اند. هنگامی که علائم تکانشگری یا خودکنترلی وجود دارد، این درمان‌ها معمولاً زمانی که با دارو ترکیب شوند، مؤثرتر هستند.

درمان‌های رفتاری و رویکردهای کاردرمانی به بهبود مشکلات زیر کمک می‌کنند:

• رفتار و یادگیری در مدرسه
• روابط با دوستان، والدین و خواهر و برادرها
• پیگیری درخواست‌های بزرگ‌ترها

یک برنامه حرفه‌ای برای آموزش والدین (یا مراقبان) در مدیریت رفتار توصیه می‌شود، زیرا یادگیری این تکنیک‌ها و استفاده مؤثر از آنها بدون حمایت می‌تواند دشوار باشد. بزرگ‌ترها می‌توانند با استفاده از تکنیک‌های زیر به شکل‌گیری رفتار کودک مبتلا به ADHD کمک کنند:

• پیروی از یک برنامه روزانه
• حداقل کردن حواس‌پرتی‌ها
• فراهم کردن مکان‌های مشخص و منطقی برای نگهداری کارهای مدرسه، اسباب‌بازی‌ها و لباس‌ها
• تعیین اهداف کوچک، قابل دستیابی و واضح
• پاداش دادن به رفتار مثبت (مثلاً یک جدول برچسب با پاداش بزرگ‌تر برای تعداد مشخصی از برچسب‌ها)
• استفاده از جداول و چک‌لیست‌ها برای کمک به کودک در ماندن “تا اتمام کار”
• پیشنهاد وقفه‌های فعالیت بدنی در طول کارهایی که نیاز به توجه دارند
• محدود کردن انتخاب‌ها
• پیدا کردن فعالیت‌هایی که کودک می‌تواند در آنها موفق باشد (مثلاً سرگرمی‌ها، ورزش‌ها)
• استفاده از نظم بخشی آرام (مثلاً  دادن زمان استراحت،پرت کردن حواس کودک از تکلیفش برای دقایقی کوتاه ، دور کردن کودک از موقعیت و…)

اختلالADHD و مدرسه

کودکان مبتلا به ADHD ممکن است به تغییراتی در نحوه تدریس نیاز داشته باشند، از جمله کمک اضافی در قبال کارهای مدرسه در طول یا بعد از کلاس. این کمک اضافی می‌تواند در کلاس درس یا بعد از کلاس ارائه شود.

سایر پیشنهادات برای معلمان شامل موارد زیر است:

• تذکر موارد تکلیف درسی  (بر روی کاغذ یا با استفاده از یک سیستم مدیریت کلاس آنلاین)
• نشاندن کودک نزدیک به جلو یا در یک قسمت دارای عوامل پرت کننده حواس کمتر در کلاس
• اجازه دادن به کودک برای داشتن زمان اضافی برای تکمیل کارهای مدرسه
• دادن یک علامت خصوصی به کودک زمانی که رفتارش “تکلیف گریز” است
• استفاده از یک کارنامه روزانه برای کمک به والدین در نظارت بر علائم کودک و چگونگی عملکرد برنامه درمانی ADHD فعلی

گاهی اوقات کودکان مبتلا به ADHD همچنین دارای اختلالات یادگیری هستند. اگر توجه و رفتار با درمان بهبود یابد، اما کودک هنوز در نوع خاصی از کارهای مدرسه (مثلاً درک مطلب یا ریاضیات) مشکل داشته باشد، ممکن است نیاز به ارزیابی برای اختلال یادگیری خاص داشته باشد.(به مقاله اختلالات یادگیری رجوع کنید)

سخن پایانی

به طورکلی در مباحث درمان و توانبخشی،و بخصوص در مبحث مربوط به مدیریت و بهبودی شرایط رشدی-عصبی (neurodevelopmental)مانند کودکان با ADHD، اوتیسم(ASD)، اختلالات یادگیری(LD)، فلج مغزی،آپراکسی و دیسپراکسی و…، برای حصول بهتر نتایج مداخلات، رعایت چند اصل اساسی بسیار تعیین کننده می‌باشد:

• گوش به زنگ بودن خانواده ها وارتباط و همکاری نزدیک آنها با متخصصان حوزه سلامت و آموزش.
• تشخیص به موقع و مناسب مسائل و
  چالش های کودکان توسط متخصصان و کارشناسان حرفه ای و ذی صلاح
• ارجاع مناسب به متخصصان،درمانگران و کارشناسان مرتبط.
• پیگیری و استمرار خانواده ها برای مدیریت بهتر چالش‌های کودکان.

در ارتباط با کودکان با ADHD، “مجموعه کاردرمانی و گفتاردرمانی رایا” واقع در غرب تهران و خیابان ستارخان با دسترسی مناسب به مناطق اطراف و همجوار اعم از انقلاب و توحید، میدان فاطمی، گیشا، شهرآرا و خیابان پاتریس، دریان نو،تهران ویلا، محله طرشت و شهید گلاب، صادقیه، آیت الله کاشانی، پونک،شهرک غرب وسعادت آباد، میدان و خیابان آزادی، استاد معین و یادگار امام و…)، امکان ارائه مشاوره و خدمات جامع در تمامی زمینه های مرتبط اعم از بازی درمانی، رفتاردرمانی، گفتار درمانی، کاردرمانی ذهنی و آموزشی ، کاردرمانی شناختی، کاردرمانی درکی-حرکتی، کاردرمانی حسی(SI)، کاردرمانی دست را به صورت خدمات حضوری و خدمات برخط (on line)  داشته و درصورت نیاز امکان انجام هماهنگی با کارشناسان مربوطه برای ارائه خدمات کاردرمانی در منزل، گفتار درمانی در منزل ،بازی درمانی و رفتار درمانی در منزل را نیز دارا می‌باشد. درصورتی که به هر دلیلی در مورد مشکلات مرتبط با توانبخشی کودکان و نوجوانان،با هر تشخیص و عنوانی مانند فلج مغزی، ADHD، اوتیسم،نوزاد نارس، تاخیر حرکتی، کودک با هیدرو سفالی، کودک با pvl،کودک با sma، کودک با نروپاتی،کودک با میوپاتی،دیستروفی عضلانی،  کودک سندرم داون، کودک با اختلالات یادگیری و…نیازمند اطلاعات هستید با ما تماس بگیرید.