فهرست مطالب
مقدمه
مفهوم بوباث(در منابع فارسی به “روش بوبت”مصطلح بوده و هست) ، که به‌عنوان روش درمانی عصب-رشدی(NDT)نیز شناخته می‌شود، یک “رویکرد حل مسئله ای” است که در ارزیابی و درمان افرادی با اختلالات حرکتی، تون(tone) عضلانی و عملکردی ناشی از آسیب به سیستم عصبی مرکزی استفاده می‌شود. این رویکرد به نام برتا بوبت، فیزیوتراپیست، و همسرش کارل، روانپزشک/neuropsychiatrist، نامگذاری شده است که این رویکرد را برای درمان بیماران مبتلا به ناهنجاری‌های سیستم عصبی مرکزی پیشنهاد کردند.
این رویکرد در ابتدا برای مدیریت مؤثر اختلالات عصبی-حرکتی(neuro-motor) که در کودکان مبتلا به فلج مغزی (CP) بروز می‌کند، پیشنهاد شده بود. قبل از ارائه این رویکرد، بریس‌ها(braces)، کشش‌های غیرفعال(passive stretching) و جراحی رایج‌ترین اشکال مداخله بودند. مفهوم ارایه شده توسط بوبت، یک مرجع جدید ارائه داد که کودکان مبتلا به CP را به‌عنوان افرادی با مشکلاتی در کنترل وضعیتی(postural control) و حرکت در برابر نیروی جاذبه زمین می‌دید.برای آگاهی بیشتر با مباحث فلج مغزی و انواع آن مانند فلج مغزی آتاکسیک و فلج مغزی آتتویید و فلج مغزی اسپاستیک کلیک نمایید.
یک انجمن بین‌المللی در سال ۱۹۸۳ توسط گروهی از مربیان با تجربه روش بوبت تأسیس شد تا ترویج و توسعه مفاهیم بوبت را تسهیل کند. از سال ۱۹۹۶، این انجمن به‌عنوان انجمن آموزش مربیان بین‌المللی بوبت (IBITA) شناخته می‌شود. مفهوم بوبت پرکاربردترین رویکرد درمانی در توانبخشی عصبی یا neurorehabilitation در سطح جهانی است.
توصیف رویکرد NDT یا بوبت
رویکرد بوبت بر این اصل استوار است که وجود مکانیزم‌های طبیعی رفلکس(بازتاب) وضعیتی برای عملکرد صحیح مهارت‌های حرکتی ضروری است. مداخلات بوبت چندبعدی، فردی و بازتابی هستند. رویکرد بوبت بر پتانسیل بهبودی و اجرای (performance) حرکتی تمرکز دارد. مفهوم بوبت اساسا مشتمل بر تسهیل سازی حرکتی است که متشکل از تدابیر درمانگرانه، تغییر محیط و استفاده از راهنمایی های کلامی مناسب می‌باشد.
سازوکار(مکانیزم)های طبیعی بازتاب وضعیتی شامل موارد زیر است:
- واکنش‌های تنظیمی و تعادلی(righting (and equilibrium.
- عصب‌دهی متقابل.
- الگوهای هماهنگی.
حضور تنش(تون) عضلانی غیرطبیعی و بازتاب(رفلکس)های تونیک(کنترل کنننده وضعیت) که در CP مشاهده می‌شوند، در تکامل واکنش‌های تنظیمی و تعادلی اختلال ایجاد می‌کنند.
این یک رویکرد حل مسئله تعاملی است که بر ارزیابی مداوم با توجه به اهداف فردی، شکل دهی فرضیه‌های عملکردی، طرح های درمانی و اندازه‌گیری‌های عینی مرتبط برای ارزیابی مداخلات تمرکز دارد.
صرف‌نظر از شدت آسیب، افراد در هر سنی با آسیب به سیستم عصبی مرکزی می‌توانند با این رویکرد درمان شوند. این موضوع رویکرد را از سایر اشکال درمان، مانند یادگیری حرکتی(motor learning)یا درمان حرکتی القایی از محدودیت(CIMT)، که تنها بر روی افراد با عملکرد بالا کار می‌کند، متمایز می‌کند. این رویکرد با طبقه‌بندی بین‌المللی عملکرد، ناتوانی و سلامت(ICF) همخوانی دارد. این رویکرد بر دو جنبه وابسته به هم تأکید دارد که برای بهینه‌سازی بهبودی حرکتی پس از آسيب‌هاي مغزی مهم است:
- ادغام کنترل وضعیتی و اجرای وظیفه حرکتی(task performance).
- کنترل حرکتی انتخابی برای تولید توالی‌های حرکتی هماهنگ.
علاوه بر این، سهم ورودی‌های حسی در کنترل حرکتی و یادگیری حرکتی همواره یک نقطه تمرکز حیاتی در مفهوم بوبت بوده است.
کاربرد بالینی مفاهیم بوبت
تنظیم(کنترل) حرکتی
مفهوم بوبت به حواس، ادراک و رفتار تطبیقی، درکنار مشکل حرکتی که کلیت یک بیمار را درگیر کرده ، می‌پردازد. این یک رویکرد هدف‌محور(goal-orientated) و خاص وظیفه(task-specific) است که به‌دنبال سازماندهی محیط داخلی پروپریوسپتیو (گیرنده های حسی از بخشهای داخلی بدن) و خارجی اکسروسپتیو (گیرنده های حسی دریافت کننده اطلاعات از خارج از بدن) سیستم عصبی برای عملکرد مؤثر فرد است. این یک فرآیند تعاملی بین بیماران و درمانگران است.
درمان بر روی موارد زیر تمرکز دارد:
- سیستم عصبی-عضلانی، نخاع و مراکز بالاتر برای تغییر عملکرد حرکتی.
- انعطاف پذیری در مغز، یک سازوکار عصبی تعاملی است؛ یعنی سامانه عصبی هم تأثیر می‌گذارد و هم تأثیر می‌پذیرد و نحوه ای منحصر به فرد از انجام حرکت شکل می‌دهد.
- غلبه بر ضعف نیروی محرکه اعصاب پس از آسیب به نورون‌های حرکتی فوقانی(سلولهای عصبی واقع در مغز)، از طریق فعال‌سازی انتخابی گیرنده‌های پوستی و عضلانی امکان پذیر است.
درمانگران باید با اصول یادگیری حرکتی آشنا باشند که شامل این موارد است: مشارکت فعال، فرصت‌های تمرین و اهداف معنادار. مفهوم بوبت نیاز به آموزش در موقعیت‌های واقعی مختلف به‌جای فقط تمرین در بخش درمان دارد.
الگوهای فعال‌سازی عضلانی خاص وظیفه(task-specific) و مدیریت ورودی حسی(sensory input) امکان تکمیل موفقیت‌آمیز وظیفه را در زمینه‌ها و محیط‌های مختلف فراهم می‌کند و نیازهای ادراکی و شناختی را در نظر می‌گیرد.
سامانه(سیستم)های حسی
سهم ورودی‌های حسی در یادگیری حرکتی و شکل‌دهی به خروجی حرکتی یک مفهوم کلیدی در رویکرد بوبت است. بیماران با از دست دادن جزئی یا کامل حس، حرکاتی انجام می‌دهند که فاقد دقت و هماهنگی هستند. حتی در حضور اطلاعات بینایی، در بیمارانی که دچار از دست دادن بخش زیادی از عصبهای آوران(اعصاب آورنده اطلاعات حسی) شده اند به نحوی که دچار از دست دادن بخشی عظیم از ترکیب اطلاعات حسی هستند و حس پوستی یا حس عمقی (properioseption=پروپریوسپشن) وجود ندارد، حرکات غیردقیق می شود که با اصطلاح dysmetria(=دیسمتری=ناتوانی درتعیین دقیق فاصله اندام با موقعیت مقصد) مشخص می‌شود. زمانی که اطلاعات حس عمقی (پروپریوسپتیو) به‌دلیل آسیب یا بیماری از بین می‌رود یا تغییر می‌کند، سیستم عصبی قادر به مشخص کردن نقطه مبدا یا موقعیت مقصد در چارچوب فضایی نیست و نورون‌های حرکتی به درستی فراخوانی نمی شوند و این منجر به حرکات غیرطبیعی می‌شود.
درمانگران بوبت معمولاً حرکات را با ورودی‌های حسی به‌صورت زیر شکل می‌دهند:
- اطلاعات و بازخوردهای لمسی از دست‌های خودشان.
- حذف راهنمایی دستی پس از اینکه بیماران قادر به حرکت خودجوش شدند.
به‌عنوان مثال، آنها بر این باورند که با قرار دادن صحیح دستان درمانگر، یک درمانگر می‌تواند به‌طور غیرکلامی بیمار را به حرکت دادن اندام در جهت مطلوب راهنمایی کند. مشخص است که سیگنال‌های پوستی و سایر سیگنال‌های حسی می‌توانند بر خروجی حرکتی تأثیر بگذارند.
همانند زمانی که اعصاب حسی توسط الکترود تحریک می شود، اطلاعات پوستی که توسط دستان درمانگر ارائه می‌شود نیز می‌تواند به‌همان شیوه‌ای که لرزش مکانیکی اکسروسپتیو (extroseptive) یا تحریک الکتریکی می‌تواند آستانه‌های نورون‌های حرکتی فضایی را تغییر دهد، بر فعال‌سازی عضلات تأثیر بگذارد.
توصیفاتی عینی از رویکرد بوبت
رویکرد بوبت به مشکلاتی که به‌دلیل آسیب به سیستم عصبی مرکزی در حال تکامل به‌وجود می‌آیند و بر رشد و تکامل حسی-حرکتی، شناختی، ادراکی، اجتماعی و عاطفی فرد تأثیر می‌گذارد، می‌پردازد که از آن جمله می‌توان به انواع مختلف آسیبهای مغزی، ضربه مغزی، فلج مغزی، pvl، آسیبهای رشدی، سندرمهای گوناگون درگیر کننده عملکردهای عصبی و مغزی و…،درنوزادان و کودکان اشاره کرد.
می توان گفت این رویکرد در ابتدای پیدایش توسط بوبت یک روش محسوب می‌شد اما به مرور زمان، با تغییرات و بسط وگسترشی که پیدا کرده یک مفهوم و یک رویکرد درمانی است، نه یک روش.
این رویکرد به این نکته اشاره دارد که تمام مراجعین با ناتوانی‌های عصبی، پتانسیل بهبود عملکرد را دارند.
این رویکرد، بر نیاز به تحلیل دقیق مهارت‌های عملکردی هر بیمار، تاکید دارد.
این رویکرد، بر اساس شواهد علمی موجود تغییرات عمده ای داشته است.
این مفاهیم، یک رویکرد مهم برای توانبخشی بیماران با آسیبهای عصبی است.
در ایالات متحده، مفاهیم بوبت معمولاً به‌عنوان درمانneurodevelopmental یا درمان عصب-رشدی “و به اختصارNDT شناخته می‌شود که بر اساس توانایی مغز برای بازسازی و سازماندهی مجدد (نورپلاستیسیته=انعطاف پذیری عصبی) است.
این رویکرد یک چارچوب چندرشته‌ای است که برای فیزیوتراپیست‌ها، کاردرمانگران و گفتاردرمانگران قابل استفاده است.
اصل بنیادین این دیدگاه این است که “افراد با پاتوفیزیولوژی (آسیب شناسی) CNS، دارای اختلال در وضعیت و حرکت و محدودیت‌های فعالیت عملکردی متعاقب آن هستند،یعنی سرمنشا تمامی مشکلات فرد بیمار ناشی از اختلال در توانایی حفظ وضعیت(position) و انجام درست حرکت به دلیل آسیب به ساختارها و فعالیتهای عصبی و مغزی می‌باشد.
رویکردNDT،مفاهیمی پویا
رویکرد NDT/بوبت همچنان با ظهور نظریه‌های جدید، مدل‌های جدید و اطلاعات جدید در علوم حرکتی غنی‌تر می‌شود. تغییراتی در مفهوم NDT به‌وجود آمده است، اما برخی جنبه‌ها همچنان ثابت مانده‌اند.
جنبه‌هایی که ثابت مانده‌اند:
- این مفاهیم، یک رویکرد حل مسئله و انجام ارزیابی ها است.
- تنش عضلانی(tone) نقش مهمی در الگوهای حرکتی و حفظ وضعیتی(postural control) ایفا می‌کند و به‌طور مستقیم بر اجرای وظایف عملکردی تأثیر می‌گذارد.
- مدیریت(Handling) روش اصلی برای بهبود اجرای عملکردی و وضعیتی وظایف است.
- افراد در طول جلسات درمانی به مشارکت فعال تشویق می‌شوند.
- آموزش عملکردی(functional training) برای کسب مراحل رشدی بسیار ضروری و مهم است.
جنبه‌هایی که تغییر کرده‌اند:
- اجزای عصبی و غیرعصبی می‌توانند تحت تأثیر تنش عضلانی(tone) قرار گیرند.
- سفتی عضلانی (اسپاستیسیته) به‌ندرت منبع اصلی اختلالات حرکتی بیماران است. علاوه بر این، با تغییر ویژگی‌های جمعیت با پاتوفیزیولوژی CNS، این رویکرد همچنان در حال تکامل است.
مرور شواهد
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد با وجود اینکه NDT پرکاربردترین رویکرد برای توانبخشی عصبی(neurorehabilitation) است، اما بر سایر رویکردهای درمانی برتری ندارد، به‌جز اینکه شواهد محدودی برای تقارن توزیع وزن بر روی هر دو طرف و تعادل کلی (به‌عنوان مثال، مقیاس تعادل برگ) وجود دارد. در حال حاضر شواهدی قانع‌کننده برای اثربخشی بیشتر رویکرد بوبت نسبت به سایر رویکردهای درمانی در بهبود عملکرد، راه رفتن یا مهار سفتی عضلانی(اسپاستیسیته) پس از آسیبهای مغزی وجود ندارد.
سخن پایانی
رویکرد بوبت یا NDT در توانبخشی یک سری اصول و مفاهیم درمانی را پیشنهاد می‌کند که برای استفاده در همه رشته های زیرمجموعه توانبخشی از جمله کاردرمانی، گفتاردرمانی و فیزیوتراپی می تواند مفید باشد و هدف آن بهبود حرکت با حذف بازتابها(reflexes)ی غیرطبیعی و نرمال‌سازی تنش عضلانی(tone)، تسهیل بازتابهای وضعیتی صحیح و حرکات آزاد است. با کمک به نقاط کلیدی بر روی بدن کودک – سر، کمربند شانه ای و کمربند لگنی – درمانگر سعی می‌کند حرکت صحیح را القا کند. هدف اصلی درمان در نهایت دستیابی به استقلال و خودکفایی در زندگی روزمره است.
موارد استفاده از رویکرد NDT یا بوبت می‌تواند در موارد زیر باشد:
- کاردرمانی و گفتاردرمانی کودکان مبتلا به انواع فلج مغزی اعم از فلج مغزی اسپاستیک،فلج مغزی نوع آتاکسی، فلج مغزی نوع آتتویید و…
-کاردرمانی وگفتاردرمانی کودکان مبتلا به ضربه مغزی - کاردرمانی و گفتاردرمانی کودکان مبتلا به تأخیر روانی حرکتی
- کاردرمانی و فیزیوتراپی کودکان با آسیب شبکه بازویی
- کاردرمانی و گفتاردرمانی کودکان مبتلا به گردن پیچه(تورتیکولی)
-کاردرمانی و توانبخشی کودکان با ناهنجاری‌های مادرزادی (هرنی مننژ-نخاعی، آرتروگریپوز، آکندروپلازی و غیره) - کاردرمانی و گفتاردرمانی کودکان با سندرمهای ژنتیکی (سندرم داون، سندرم لو(lowe)، و غیره)
- کاردرمانی و توانبخشی کودکان مبتلا به دیستروفی عضلانی
- کاردرمانی و توانبخشی کودکان با نقص‌های وضعیتی
- کاردرمانی و توانبخشی کودکان با اختلالات ادغام حسی(si)
- کاردرمانی و توانبخشی کودکان مبتلا به صرع و….
در خدمات ارائه شده در “مجموعه توانبخشی رایا” معمولا ترکیبی از رویکردهای مختلف به کار گرفته می شود، چرا که در صورت وجود عوارض بلندمدت، قطعا به کارگیری انواع مختلف مداخلات و رویکردهای توانبخشی از جمله رویکردهای بوبت یا NDT، رویکرد SI، رویکرد CIMT ،CO-OP و… برای تسریع در کاستن از عوارض و دستیابی به نتایج بلندمدت قابل قبول، لازم و ضروری است.
همکاران ما در “مرکز کاردرمانی و گفتاردرمانی رایا” واقع در غرب تهران و خیابان ستارخان با دسترسی مناسب به مناطق همجوار مانند میدان انقلاب، توحید، میدان و خیابان فاطمی، گیشا، شهرآرا، تهران ویلا، دریان نو، حبیب اللهی، سازمان آب، مرزداران، صادقیه، آیت الله کاشانی و پونک، سعادت آباد، شهرک غرب، شهید گلاب(پلارک)، منطقه طرشت و یادگار امام، دانشگاه شریف، میدان و خیابان آزادی و استاد معین،دامپزشکی و هاشمی و… امکان ارایه مشاوره و خدمات در تمامی زمینه های توانبخشی از قبیل کاردرمانی جسمی-حرکتی، کاردرمانی درکی-حرکتی، کاردرمانی حسی(si)، کاردرمانی ذهنی و شناختی، گفتاردرمانی، بازی درمانی و رفتاردرمانی و…، برای طیف وسیعی از مسایل و مشکلات نوزادان و کودکان از قبیل کودکان نارس
هیدروسفالی، انواع فلج مغزی، انواع اختلالات رشدی مانند اوتیسم، مشکلات بیش فعالی-نقص توجه(ADHD)، اختلالات یادگیری، DCD ،PVL و…، سندرمهای مختلف مانند سندرم داون و…،بیماری‌های عصبی عضلانی،مانندSMA و…،بیماری‌های آتروفی عضلانی مانند بکر و دوشن و…، را دارا بوده و به روش‌های مختلف مانند خدمات حضوری،خدمات در منزل، و خدمات برخط(Online)آماده پاسخگویی به سوالات و نیازهای شما عزیزان می‌باشند.
