فهرست مطالب
مقدمه
کاردرمانگران معمولاً با دو شیوه یا رویکرد اصلی یعنی “رویکرد پایین به بالا” و “رویکرد بالا به پایین”— به ارزیابی و حل مسایل بیماران می پردازند. این رویکردها، هم از
نظر نحوه متمرکز شدن (focus) بر ارزیابی و شناسایی مشکل افراد و هم از نقطه نظر روش شناسی(methodology) در ارایه راه حل برای رفع مشکل آنها، متفاوت هستند اما می‌توانند برای یک برنامه درمانی جامع ترکیب شوند. به عبارت ساده تر ما به عنوان کاردرمانگر در نگرش به اتفاقات و در بررسی و تحلیل مسائل و همچنین در انتخاب تصمیم درست برای حل مشکلات، نیاز به این داریم که از زاویه دید مناسبی به موضوعات توجه کنیم و از الگوهای کلی مناسبی برای تحلیل، درک و برداشت از پدیده های پیرامونی استفاده کنیم.
تعاریف
رویکرد پایین به بالا یا bottom up approach:
در کاردرمانی بر اساس “رویکرد پایین به بالا”،اولویت در ارزیابی و درمان، با “پرداختن به عوامل بنیادی” می‌باشد، تا از این رهگذر محدودیت‌ها و نقاط قوت مراجع را درک کنیم و طرح درمانی مناسب را ارایه دهیم، یعنی در مواجهه با فرد نیازمند به کاردرمانی با استفاده از این رویکرد، نتیجه مطلوب این است که ما عوامل و مهارتهای پایه و پیش نیاز لازم برای مشارکت فرد در فعالیتهای معنادارش را مورد توجه قرار دهیم و با پرداختن به علت ایجاد مشکل و رفع آن، به سمت هدفگذاری برای کسب فعالیتهای مطلوب حرکت کنیم.به طور معمول اهداف در این رویکرد ابتدا” بر روی رفع ناتوانی‌ها متمرکز هستند و بهبود مهارتهای عملکردی پایه را هدف قرار می‌دهند(مثل برطرف کردن ضعف عضلانی، بهبود هماهنگی حرکتی،اصلاح ومناسب سازی توانایی های تلفیق حسی و…)؛ در واقع استفاده از این رویکرد در عمل، مشابه زمانی است که در الگو(model)ی سنتی ارایه خدمات نظام سلامت، یعنی رویکرد زیست-پزشکی( biomedical model)می بینیم که در آن،ابتدا به تشخیص بیماری و دلایل ایجاد آن تمرکز می‌کنیم و بعد از آن توصیه ها و راهکارهای درمانی را در جهت رفع مسائل و مشکلات زمینه ای و بهبود مهارتهای پایه ای و پیش نیاز فعالیتهای مطلوب هر فرد، ارائه می‌دهیم تا بتوانیم درنهایت سطح عملکردی و فعالیتی فرد را ارتقا دهیم.
رویکرد بالا به پایین یا top-down approach:
در رویکرد بالا به پایین بر حداکثر کردن ظرفیتهای عملکردی و فعالیتی موجود مراجع و تطبیق فعالیتها برای امکان‌پذیر کردن استقلال در فعالیتها، تأکید داریم. عوامل بنیادی مانند مهارتهای عملکردی پایه(مثل رفع سفتی عضلانی،بهبود کنترل حرکتی و…) و یا عوامل فردی مراجع بعداً مورد توجه قرار می‌گیرند. این رویکرد بر مشارکت در فعالیتها تأکید می‌کند و معمولاً از تطبیق‌ها یا اصلاحات بیرونی و محیطی برای غلبه بر محدودیت‌ها استفاده می‌کند.
رویکرد بالا به پایین در مقابل پایین به بالا در عمل با ذکر یک نمونه
به عنوان مثال تصورکنید بیماری با آسیب مغزی ناشی از ضربه(TBI) با ضعف عمومی بدن (بی‌حالی یا انرژی کم) و افزایش تنش یا tone عضلانی در سمت راست بدن خود برای کاردرمانی مراجعه کرده است.
اهدافی که در کاردرمانی برای این فرد می توان درنظر گرفت:
- بهبود قدرت و استقامت برای استفاده مستقل از پله‌ها بدون خستگی.
- بازگرداندن استقلال در فعالیتهای روزمره اساسی(BADLs) می باشد.
مقایسه رویکردها:
- در رویکرد “پایین به بالا”، بر روی مهارتهای بنیادی مانند بهبود قدرت عضلانی و استقامت تمرکز می‌کنیم. مثال مداخلات شامل:
* تمرینات تقویت عضلانی:
– وزنه‌های مچ
– تمرینات تقویتی با دستگاهها و…
می‌تواند باشد. - در رویکرد “بالا به پایین”: به عملکرد و مشارکت در فعالیتها با استفاده از تطبیق‌ها و راهکارها(techniques) می‌پردازیم و مثلا مداخلات می‌تواند شامل:
* آموزش راهکارهای تطبیقی:
– روش‌های بهینه سازی در حفظ انرژی در حین انجام فعالیتها
* تجهیزات تطبیقی:
– دستگیره، صندلی در حمام
* فناوری کمکی:
– برنامه های تبدیل گفتار به متن
*تطبیق‌های محیطی:
– نصب نرده کنار پله‌ها و… باشد.
گرچه در عمل، می توان از یک رویکرد ترکیبی برای پرداختن به هر دو وجه چالش‌های فرد یعنی “مهارتهای بنیادی” و “اهداف عملکردی” به طور همزمان استفاده کرد.
مزایای هر رویکرد:
- رویکرد پایین به بالا:
– مناسب برای تمام بیماران، از جمله کسانی که قادر به برقراری ارتباط یا تصمیم‌گیری مناسب نیستند.
– با الگو یا مدل بیومدیکال مورد استفاده در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی هم‌راستا است.
– جمع‌آوری آسان داده‌ها برای پیگیری نتایج را تسهیل می‌کند. - رویکرد بالا به پایین:
– دیدگاه جامع‌تری از بیمار ارائه می‌دهد.
– اصول اصلی کاردرمانی به عنوان یک حرفه منحصر به فرد را منعکس می‌کند.
| عنوان | رویکرد پایین به بالا | رویکرد بالا به پایین |
| روش درمانی | ترمیمی | جبرانی |
| هدف مورد انتظار | کسب یا بازیابی مهارتهای لازم برای مشارکت در فعالیتهای شغلی | به‌حداکثر رساندن مهارتهای موجود و تطبیق فعالیتها برای رسیدن به استقلال در عملکرد فردی |
| تمرکز | تمرکز بر علت کمبود در مهارتهای پایه. برنامه ارزیابی و درمانی برای اصلاح این کمبودها طراحی می‌شود تا عملکرد روزانه بهبود یابد. | تمرکز بر مهارتهای مورد نیاز برای مشارکت در فعالیتهای روزمره. برنامه ارزیابی و درمانی بر اساس توانمندسازی فرد برای شرکت در فعالیتها از طریق سازگاری با شرایط موجود طراحی می‌شود. |
| رویکرد مداخله‌ای | بر علت مشکل تمرکز دارد. اهداف درمانی به سطح ناتوانی می‌پردازد و با هدف بهبود مهارتهای عملکردی تنظیم می‌شوند. | تمرکز بر عملکرد اجرایی دارد. اهداف درمانی مشارکت در فعالیتهای اجرایی را در سطح موجود ناتوانی دنبال می‌کنند. |
| نمونه‌هایی از چارچوب‌های مرجع | “- بیومکانیک درمان عصبی‌رشدی (NDT) یکپارچگی حسی درمان حرکتی برونستروم تسهیل عصبی-عضلانی عمقی (PNF)” | “رویکرد “”سطوح شناختی آلن”” الگوی کانادایی اجرای فعالیتی یا COPM الگوی فعالیت انسانی(MOHO) الگوی تطبیق فعالیتی(occupational adaptation).” |
| مزایا | ✅ قابل اجرا برای همه بیماران، حتی بیماران غیرقابل ارتباط یا فاقد توان تصمیم‌گیری ✅ هم‌راستا با رویکرد زیست‌پزشکی رایج ✅ سهولت در جمع‌آوری و تحلیل داده‌ها ✅مناسب برای مداخلات فوری و حساس به زمان مانند مداخلات کاردرمانی برای مشکلات سوختگی، ترمیم‌ها و پیوندهای تاندون و…” | “✅ هم‌راستا با اصول بنیادین کاردرمانی ✅ رویکرد جامع و کل‌نگر ✅ مناسب برای بیمارانی با محدودیت عملکردی حتی بدون تشخیص پزشکی مشخص” |
| معایب | ❌ استفاده از نظریه‌ها و چارچوب‌های رشته‌های دیگر ❌ تمرکز بر بهبود عملکرد، نه الزاماً دستیابی به استقلال فعالیتی وعملکردی | “❌ ارزیابی‌ها همیشه عینی و قابل اندازه‌گیری نیستند ❌ مدل‌ها گاهی کاربرد عملی مستقیم در محیط درمانی ندارند (اصول نظری زیاد، ابزار عملی کم)” |
چه زمانی از هر رویکرد استفاده کنیم
انتخاب بین رویکرد پایین به بالا یا بالا به پایین معمولاً به چارچوب مرجع (FOR=frame of reference)، روش یا الگویی(model) که برای درمان استفاده می‌شود، بستگی دارد:
چه زمانی از رویکرد “پایین به بالا” استفاده کنیم
چارچوب مرجع(FOR)
زیست- پزشکی(biomedical) نیاز به رویکرد پایین به بالا دارد که بر مهارتهای بنیادی تمرکز دارد، همچنین کاردرمانی بر اساس رویکرد SI الگوی مفهومی پایین به بالا را در زمینه کار در نظرگرفته است و بهبودی کودک را منوط به بهتر شدن مهارتهای پردازش حسی و ادغام مناسب حسها توسط کودک در نظر می گیرد، در رویکرد NDT هم به همین شکل است یعنی بهبود مهارتهای کنترل حرکتی، پایه و اساس بهتر شدن در انجام فعالیت
و در نهایت بهبودی فرد در نظر گرفته می شود.در مورد رویکردهایNDT و رویکرد SI قبلا در مقالات جداگانه ای درقسمت وبلاگ صحبت کرده ایم.
چه زمانی از رویکرد “بالا به پایین” استفاده کنیم:
الگو یا مدل تطبیق فعالیتی یا occupational adaptation model در کاردرمانی، یک رویکرد بالا به پایین را تشویق می‌کند، به‌ویژه برای مراجعان با بیماری‌های پیشرفته یا ناتوانی‌های دائمی و یا همچنان که در توصیف رویکرد CO-OP ارایه شد، این رویکرد نیز از الگوی مفهومی بالا به پایین بهره می‌گیرد چرا که در این روش نیز تلاش بر آن است که تمرکز خدمات کاردرمانی بر روی استقلال فرد در فعالیتهایش باشد و به بعد اهداف عملکردی فرد بیشتر توجه می‌کند تا بهتر شدن مهارتهای بنیادین و پایه.برای آشنایی بیشتر با رویکردCO-OP به مقاله ای درج شده در سایت مراجعه نمایید.
سخن پایانی
به طور کلی اتخاذ رویکرد و چارچوب پایه مناسب برای پرداختن به ارزیابی و ارایه کاردرمانی به هر فرد، به عوامل زیادی بستگی دارد که از آن جمله می‌توان به عوامل فردی، تشخیص اولیه پزشکی کودک، سطح توانمندی های کودک در هنگام مراجعه و ارزیابی اولیه و شرایط فرهنگی-اقتصادی و حتی جامعه شناختی مراجع و… اشاره کرد. اگرچه در سال‌های اخیر براستفاده از رویکردهای مبتنی بر فعالیت(occupation-based) در مباحث کاردرمانی تاکید شده و می شود و از آن به عنوان الگوی منحصر به فرد و ویژه کاردرمانی یاد می‌شود که این رشته را از سایر رشته های توانبخشی متمایز می‌کند،اما با توجه به شرایط موجود نظام ارایه خدمات سلامت، به کارگیری هر دو رویکرد پایین به بالا و بالا به پایین برای ارائه خدمات کاردرمانی اجتناب ناپذیر است. در خدمات ارائه شده در “مجموعه توانبخشی رایا”، بسته به شرایط مراجع، معمولا ترکیبی از هر دو رویکرد اولیه و پایه به کار گرفته می شود و در ادامه برای انجام مداخلات کاردرمانی از رویکردهای مختلف توانبخشی از جمله روشCIMT، رویکرد بوبت یا NDT، رویکرد SI، روش CO-OP و… برای تسریع در دستیابی به نتایج بلندمدت قابل قبول، استفاده می‌شود.
همکاران ما در “مرکز کاردرمانی و گفتاردرمانی رایا” واقع در غرب تهران و خیابان ستارخان با دسترسی مناسب به مناطق همجوار مانند میدان انقلاب، توحید، میدان و خیابان فاطمی، گیشا، شهرآرا، تهران ویلا، دریان نو، حبیب اللهی، سازمان آب، مرزداران، صادقیه، آیت الله کاشانی و پونک، سعادت آباد، شهرک غرب، شهید گلاب(پلارک)، منطقه طرشت و یادگار امام، دانشگاه شریف، میدان و خیابان آزادی و استاد معین،دامپزشکی و هاشمی و… امکان ارایه مشاوره و خدمات در تمامی زمینه های توانبخشی از قبیل کاردرمانی جسمی-حرکتی، کاردرمانی درکی-حرکتی، کاردرمانی حسی(si)، کاردرمانی ذهنی و شناختی، گفتاردرمانی، بازی درمانی و رفتاردرمانی و…، برای طیف وسیعی از مسایل و مشکلات نوزادان و کودکان از قبیل کودکان نارس،
هیدروسفالی، انواع فلج مغزی، انواع اختلالات رشدی مانند اوتیسم، مشکلات بیش فعالی-نقص توجه(ADHD)، اختلالات یادگیری، DCD ،PVL و…، سندرم‌های مختلف مانند سندرم داون و…،بیماری‌های عصبی عضلانی،مانندSMA و…،بیماری‌های آتروفی عضلانی مانند بکر و دوشن و…، را دارا بوده و به روش‌های مختلف مانند خدمات حضوری،خدمات در منزل، و خدمات برخط(Online)آماده پاسخگویی به سوالات و نیازهای شما عزیزان می‌باشند.
