تأخیر در گردن گرفتن نوزاد؛تشخیص به موقع،توانبخشی منسجم

مقدمه

در نوزادان نارس و نوزادان مبتلا به فلج مغزی، شیوع”تأخیردرگردن گرفتن”(=head lag)بیشتر است و این ممکن است پیش‌بینی‌کننده‌ای برای نتایج تکاملی کودک باشد. با این حال، استفاده از آن به عنوان یک معیار مستقل
در پیش‌بینی فرجام عصبی-رشدی،ممکن است دقیق نباشد. یک توضیح برای این گفته می توانداین باشدکه استفاده ازیک معیارمجزا،”به تنهایی” برای پیش‌بینی دقیق نتایج عصب-تکاملی کافی نیست. بسیاری از مطالعات نشان داده‌اند که ترکیبی ازعکس العملهای نوزادی، مانند پاسخ‌های بازتابی(reflexes)، واکنش‌های وضعیتی(postural reactions)و تون عضلانی(tone)، ممکن است پتانسیل لازم برای پیش‌بینی تغییرات در رشد وتکامل مغز را به درستی داشته باشند.

مطالعات همچنین نشان داده‌اند که”تأخیر در گردن گرفتن” یا”head lag”کودک در ترکیب با سایر نابسامانی های تکاملی در اوایل نوزادی ممکن است به شکل درهم تنیده ای با افزایش خطر ابتلا به اوتیسم در جمعیت‌های مستعد مرتبط باشد. حتی این تأخیر در خواهر و برادرهای کودکان مبتلا به اختلال طیف اتیسم (ASD)،نسبت به نوزادان با خطر پایین،بیشتر مشاهده شده است. به طور مشابه،مشکلات تکاملی مربوط به”ناتوانی درکنترل وضعیتی بدن”=postural instability و”شلی عضلانی درعضلات محوری بدن”=axial hypotonicity در نوزادان مبتلا به ASD توصیف شده‌اند.

علت‌شناسی

به طور کلی،”تأخیر در گردن گرفتن”=head lag درنوزاد می‌تواند فیزیولوژیک یا پاتولوژیک باشد. تأخیر فیزیولوژیک(physiological head lag)به تأخیر مورد انتظار در تکامل مسیر عصبی-عضلانی نسبت داده می‌شود. در مقابل، شکل پاتولوژیک”تاخیردرگردن گرفتن نوزاد”=pathological infant head lagمی‌تواند ناشی از اختلال “میوژنتیک”=myogeneticو/یا”نوروجنتیک”=neurogenetic ویاسایر مشکلات زمینه‌ای باشد که منجر به بی‌ثباتی وضعیتی و هیپوتونی محوری می‌شود.

تأخیر درگردن گرفتن(head lag) ممکن است ناشی از عملکرد غیرطبیعی حسی(abormal sensory functioning) باشد. عدم تشخیص تغییر در موقعیت سر (که به بازخورد غیرطبیعی از سیستم‌های تنظیم کننده دهلیزی-چشمی(vestibular-ocular righting) وحس عمقی(properioseption مربوط می‌شود) می‌تواند منجر به ناتوانی در  پیش بینی وانجام تنظیمات حرکتی لازم درهنگام تغییر در موقعیت شود. بادرنظر گرفتن اطلاعات حاصل از تحقیقات قبلی که مشکلاتی در کنترل حرکتی و وضعیتی پیش‌بینی‌کننده راتوضیح دادو همچنین اضافه کردن توضیح اخیر درمورد ورودی‌های حسی، امکان درک دلایل ریشه ای پیدایش مشکل‌ سهولت می یابد.

بر اساس چندین مطالعه، کنترل سر و گردن تحت تأثیر شرایط پزشکی مختلفی مانند نارس بودن، آسیب مغزی، وزن کم هنگام تولد و عوامل محیطی، از جمله وابستگی بیش ازحد به دستگاه ونتیلاتوردر دوره نوزادی قرار دارد.”تأخیر درگردن گرفتن”(head lag) همچنین اطلاعات بالینی مفیدی درباره تون عضلانی نوزادان نارس ارائه می‌دهد. تأخیر در “تنظیم و اصلاح کردن سر”=head righting در دوران نوزادی ممکن است به تون عضلانی ضعیف در نوزادان نارس نسبت داده شود. نوزادان نارس سالم بدون هرگونه پاتولوژی عصبی قابل شناسایی ممکن است رشدحرکتی ضعیفی داشته باشند، در حالی که این مسئله در نوزادان “کامل”=termمشاهده نمی‌شود و “تأخیر طولانی درگردن گرفتن وکنترل سر”در نوزادان نارس حتی در سن معادل نوزادی ثبت شده است.

همه گیر شناسی(اپیدمیولوژی)

“تأخیر درگردن گرفتن”(head lag)در نوزادان نارس(preterm)،به نسبت،ازنوزادان سن معادل کامل(term) شایع‌تر است؛ در حالی که اکثر نوزادان کامل می‌توانند در حین آزمون”کشیدن به نشستن”=pull to sit، موقعیت سر خود را حفظ کنند. مقاله‌ای که در مجله آمریکایی کاردرمانی منتشر شده، تغییرات تأخیر درگردن گرفتن(head lag)را در سن پس از قاعدگی (PMA) در نوزادان متولد شده قبل از 30 هفته حاملگی بررسی کرده است. این تحقیق نشان داد که 90 درصد از نوزادان در 30 هفته PMA تأخیر در “گردن گرفتن”داشتند، حدود 60.5 درصد در 34 هفته PMA و 57.8 درصد در سن معادل ترم. همچنین در نوزادانی که دچار عوارض حین زایمانی(perinatal) بودند، تأخیر بیشتری در حرکت سر مشاهده شد.

تاریخچه و معاینه فیزیکی

معاینه معمول(routine)تازه متولدان/نوزادان شامل ارزیابی عصبی تون عضلانی است که کنترل سر و گردن جزء حیاتی آن محسوب می‌شود. “تأخیر خفیف درگردن گرفتن”(mild head lag)در نوزادان رایج است و معمولاً خود به خود برطرف می‌شود؛ اما وجود”تأخیر شدید و پایدار در گردن گرفتن”پس از ۳ تا ۴ ماهگی معمولاً به اختلالات مرتبط با هیپوتونی(شلی عضلانی=hypotonia) و ضعف عضلانی در نوزادی اشاره دارد. بنابراین، جمع‌آوری تاریخچه جامع برای محدود کردن لیست بلند تشخیص‌های افتراقی هیپوتونی بسیار مهم است.

توجه خاصی باید به تاریخچه بارداری، تاریخ تولد، دوره پس از زایمان، مراحل رشد و تاریخچه خانوادگی معطوف شود. عوامل خطر زایمان شامل سن پایین بارداری، پلی‌هیدرآمنیوس(تجمع بیش ازحدمایع آمنیوتیک که منجربه زایمان زودرس و…بشود=polihyramnius)، breech(وضعیت قرارگرفتن برای تولد غیرازجهت سر)بودن نوزاد، سن والدین، مصرف دارو یا قرارگیری در معرض تراتوژن(عوامل ایجادکننده نقصان درجنین=teratogen)، خویشاوندی، بیماری‌های مادری (صرع/دیابت)، عفونت‌های مادرزادی (TORCHES) یا آسیب‌های پس از زایمان (سپسیس و بستری طولانی‌مدت در NICU) هستند.

انجام یک معاینه فیزیکی کامل برای ارزیابی علل بالقوه و سندرم‌های مرتبط با هیپوتونی نوزادی ضروری است.درهنگام ارزیابی تون، کمک کننده خواهدبود که کودک در حالت آرام، غیرگریه و هوشیار باشد. معاینه تون محوری بدن  و ناحیه گردن با استفاده از تست‌های تعلیق عمودی و افقی انجام می‌شود. در تعلیق افقی، نوزاد باید کمر را صاف نگه دارد و سر را به بالاکشیده و اندام‌ها را خم کند. در تعلیق عمودی، نوزادسالم  وقوی باید در حالت نشسته سر را عمود برزمین نگه دارد. میزان “تأخیر درگردن گرفتن”(head lag) با توجه به میزانی که سر در حین آزمون کشیدن به نشستن به عقب می‌افتد، اندازه‌گیری می‌شود.

“تاخیردرگردن گرفتن” را می‌توان بر اساس شدت به سه دسته تقسیم کرد. تأخیر خفیف زمانی است که نوزاد سعی می‌کند سر خود را هنگام کشیده شدن به جلو برای نشستن نگه دارد. تأخیر متوسط زمانی اتفاق می‌افتد که تلاشی برای نگه‌داشتن سر در موقعیت عمودی هنگام کشیده شدن به جلو انجام نشود، اما او می‌تواند هنگام نشستن موقعیت سر را حفظ کند. تأخیر شدید زمانی است که نوزاد نمی‌تواند سر خود را در حین مانور کشیدن به نشستن(pull to sit) بالا ببرد و نتواند سر خود را در حالت نشسته نگه‌دارد.

ارزیابی

برای ارزیابی نوزادی که دچار”تأخیردرگردن گرفتن”(head lag) است،به یک رویکرد دقیق و سیستماتیک نیاز است که بایک معاینه بالینی جامع وتاریخچه شروع می شود.head lag قبل از3تا4 ماهگی،درغیاب ویژگیهای دیگر مانند هیپوتونی یاتابلوهای بالینی سندرومیک، می‌تواند با نگرانی کم‌تری تحت نظر قرار گیرد. اما head lagمداوم یاشدید، با یا بدون سایر ویژگی‌های هیپوتونی عمومی، نیاز به بررسی گسترده‌تری دارد.

یک مطالعه در اسرائیل نشان داد که یک آزمایش بالینی ساده به نام “آزمایش تغذیه” می‌تواند این مساله که “تأخیر در گردن گرفتن”(head lag)نوزاد از نوع فیزیولوژیک یا پاتولوژیک است راتشخیص دهد. در این مطالعه، نوزادان  به ظاهرسالم ارزیابی وتغذیه شدند ومتابع آن مورد ارزیابی مجدد قرار گرفتند و تقریباً ۹۲٪ از آن‌ها پس از ۱۵ دقیقه با افزایش قند سرم خونشان،بهبود یا به‌طور کامل برطرف شدنhead lagرا نشان دادند. نوزادانی که head lagمداوم داشتند،بعدابه  نوعی یک تشخیص پاتولوژیک(سندرمsoto،کم کاری تیروییدوفلج مغزی گرفتند.

بررسی‌های لازم برای درنظرگرفتن تشخیص های مشکوک دیگردر ایجاد”تاخیر درگردن گرفتن”(head lag)پاتولوژیک شامل TSH، T4 آزاد، الکترولیت‌ها، بررسی سپتیک و آزمایش‌های خاص‌تری مانند CT/MRI
سر/گردن، EEG و غیره است.

تشخیص افتراقی

بیشتر علل پاتولوژیک تأخیر درگردن گرفتن(head lag) نوزاد به شرایطی مرتبط است که منجر به هیپوتونی نوزادی می‌شود. این شرایط شامل اختلالات کروموزومی، آسیب‌های هیپوکسی-ایسکمیک، دیس‌ژنز مغزی، آسیب‌های نخاعی، آتروفی‌های عضلانی نخاعی و غیره هستند.

پیش‌آگهی

نوزادان سالم با head lagازنوع فیزیولوژیک معمولاً پیش‌آگهی خوبی دارند و اکثر علائم بدون مداخله برطرف می‌شوند. در مقابل،نوع پاتولوژیک به درمان توانبخشی جسمی مؤثر و درمان علت زمینه‌ای نیاز دارد.

درمان/مراقبت

دیرگردن گرفتن(head lag)به‌طور معمول یک وضعیت خوش‌خیم است و در بیشتر موارد، انتظار و نظارت کافی است، زیرا اکثر موارد قبل از چهار ماهگی بدون مداخله حل می‌شوند. با این حال، رویکرد چند رشته‌ای برای ارزیابی و مدیریت نوع پاتولوژیک آن ضروری است. یک پزشک اطفال، نورولوژیست کودک، ژنتیک‌دان پزشکی ،کاردرمانگر وفیزیوتراپیست باید با هم همکاری کنند.

مروری سیستماتیک نشان داده است که مداخله زودهنگام از طریق آموزش برنامه های روتین حرکتی خاص و برنامه‌های  رشدی-تکاملی کلی که در آن والدین آموزش می‌بینند چگونه به رشد وتکامل نوزاد کمک کنند، می‌تواند مؤثرترین روش برای ارتقا رشدحرکتی و شناختی نوزادان در معرض خطر اختلالات حرکتی باشد. کاردرمانگران و فیزیوتراپیست‌ها نقش اساسی در بهبود مهارت‌های حسی-حرکتی نوزادان دارند.

سخن نهایی

اگردرجستجوی کلینیک جامع توانبخشی درمنطقه غرب تهران هستید تادرزمینه های گوناگون توانبخشی ازجمله کاردرمانی جسمی-حرکتی،کاردرمانی درکی-حرکتی،کاردرمانی حسی،کاردرمانی ذهنی وشناختی وهمچنین گفتاردرمانی برای کودکان وبزرگسالان مبتلابه فلج مغزی یاسایربیماریهاوشرایط مرتبط باتوانبخشی(مثل حالتی که کودکی به موقع گردن نگرفته است،یا توانایی نشستن درزمان مناسبش رابه دست نیاورده و…)،اطلاعات دریافت کنید،می توانید باکارشناسان زبده کلینیک توانبخشی رایا تماس بگیریدتاازمشاوره اولیه رایگان دراین زمینه ها بهره مندباشید.